Prinsip Deteksi Dini Terhadap Kelainan, Komplikasi dan Penyakit yang Lazim Terjadi Pada Ibu Hamil Bersalin dan Nifas

on Senin, 26 Maret 2012



A.Deteksi Dini Terhadap Kelainan, Komplikasi Dan Penyakit Yang Lazim Terjadi Pada Ibu Hamil
Pemeriksaan dan pengawasan terhadap ibu hamil sangat perlu dilakukan secara teratur. Hal ini bertujuan untuk menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas sehingga didapatkan ibu dan anak yang sehat. Selain itu juga untuk mendeteksi dini adanya kelainan, komplikasi dan penyakit yang biasanya dialami oleh ibu hamil sehingga hal tersebut dapat dicegah ataupun diobati. Dengan demikian maka angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dapat berkurang.
1. Pemeriksaan Kehamilan Dini (Early ANC Detection)
Idealnya wanita yang merasa hamil bersedia untuk memeriksakan diri ketika haidnya terlambat sekurang-kurangnya 1 bulan. Dengan demikian, jika terdapat kelainan pada kehamilannya tersebut akan lekas diketahui dan segea dapat diatasi. Oleh karena itu, setiap wanita hamil sebaiknya melakukan kunjungan antenatal sedikitnya 1 kali pada trimester 1 ( sebelum minggu ke 14 ).
Pemeriksaan yang dilakukan pada kehamilan dini, yaitu :
a. Anamnesa
Anamnesa adalah tanya jawab antara penderita dan pemeriksa. Dari anamnesa ini banyak keterangan yang diperoleh guna membantu menegakkan diagnosa dan prognosa kehamilan.
1) Anamnesa Sosial ( biodata dan latar belakang sosial )
2) Anamnesa Keluarga
3) Anamnesa Medik
4) Anamnesa Haid
5) Anamnesa Kebidanan

b. Pemeriksaan Umum
1) Tinggi badan
Pada wanita hamil yang pertama kali memeriksakan perlu diukur tinggi badannya. Seorang wanita hamil yang terlalu pendek, yang tinggi badannya kurang dari 145 cm tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar persalinan berlangsung kurang lancar. Perbandingan tinggi dan berat badan memberi gambaran mengenai keadaan gizi dan balita.
2) Berat badan
Pada tiap pemeriksaan wanita hamil baik yang pertama kali atau ulangan, berat badan perlu ditimbang. Kenaikan berat badan yang mendadak dapat merupakan tanda bahaya komplikasi kehamilan yaitu preeklampsi. Dalam trimester I berat badan wanita hamil biasanya belum naik bahkan biasanya menurunkarena kekurangan nafsu makan. Dalam trimester terakhit terutama karena pertumbuhan janin dan uri berat badan naik sehingga pada akhir kehamilan berat badan wanita hamil bertambah kurang lebih 11 kg dibanding sebelum hamil. Pada trimester terakhir berat badan kurang lebih 0.5 kg seminggu, bila penambahan berat badan tiap minggu lebih dari 0.5 kg harus diperhatikan kemungkinan preeklampsi.
3) Tanda-tanda vital
Dalam keadaan normal tekanan darah daloam kehamilan trimester terakhir sistolik tidak melebihi 140 mmHg, dan diastolik tidak melebihi 90 mmHg. Bila terdapat tekanan darah melebihi diatas maka kemungkinan adanya preeklampsi.
4) Pemeriksaan kepala dan leher
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan inspeksi. Pemeriksaan ini meliputi seluruh bagian kepala dan leher. Jika pada pemeriiksaan mata sklera ikterik dan konjungtiva anemis maka kemungkinan anemia.
5) Pemeriksaan payudara
Pada wanita hamil payudara terlihat besar dan tegang serta sedikit nyeri. Hal ini karena pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Pemeriksan payudara dengan cara palpasi meliputi bentuk dan ukuran payudara, putting susu menonjol atau tidak, adanya retraksi, masa dan pembesaran pembuluh limfe.
6) Pemeriksaan jantung, paru dan organ dalam tubuh lainnya
7) Pemeriksaan abdominal
Pemeriksaan abdominal dilakukan dengan palpasi. Dari pemeriksaan ini diperoleh mengenai ukuran dan bentuk uterus.
8) Pemeriksan genetalia
Untuk memeriksa genetalia biasanya dengan pemeriksaan ginekologi. Pada pemeriksaan ini vulva, vagina dan porsio diperiksa dan dilihat inspekulo.
9) Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya varises dan oedema.

c. Pemeriksaan laboratorium
Test laboratorium perlu dilakukan pada ibu hamil. Pemeriksan ini ditujukan untuk memeriksa golongan darah, Hb, protein urine, dan glukosa urine. Pemeriksaan urine pada awal kehamilan bertujuan untuk mengetahui adanya kehamilan. Selain itu pemeriksaan urin juga bertujuan untuk mengetahui adanya protein urine dan glukosa urine. Protein dalam urine merupakan hasil kontaminasi dair vagina atau dari infeksi saluran kencing atau penyakit ginjal. Pada saat hamil jika dihubungkan dengan hipertensi dan oedem, hal ini akan menjadi tanda serius dari preeklampsi. Untuk glukosa urin berhubungan dengan diabetes.

2. Kontak Dini Kehamilan Trimester I
Pada trimester I, menurunnya keinginan untuk melakukan hubungan seksual sangat wajar. Apabila dalam anamnesis ada riwayat abortus sebelum kehamilan yang sekarang, sebaiknya koitus ditunda sampai kehamilan 16 minggu. Pada waktu itu plasenta telah terbentuk serta kemungkinan abortus menjadi lebih kecil. Pada umumnya koitus diperbolehkan pada masa kehamilan jika dilakukan dengan hati hati. Pada akhir kehamilan, jika kepala sudah masuk panggul koitus sebaiknya dihentikan karena dapat menimbulkan perasaan sakit dan perdarahan.

3. Pelayanan ANC berdasarkan kebutuhan individu.
Pelayanan ANC yang diberikan petugas kesehatan kepada setiap ibu hamil berbeda – beda tergantung dari kebutuhan dan kondisi dari setiap individunya. Misalnya persetujuan ANC yang diberikan terhadap ibu hamil dengan hipertensi tentunya akan berbeda dengan pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil dengan varises.
Pada ibu hamil dengan hipertensi sebaiknya dilakukan pemantauan tekanan darah, urin, dan kondisi janin setiap minggunya. Anjurkan kepada ibu untuk mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur dan jika perlu dikonsultasikan kepada ahli. Selain itu anjurkan ibu pula untuk cukup istirahat menjauhi emosi dan jangan bekerja terlalu berat. Pada pola nutrisi sebaiknya ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein rendah hidrat arang, rendah lemak, dan rendah garam. Hal ini bertujuan untuk mencegah pertambahan berat badan yang agresif.
Pengawasan terhadap janin harus lebih teliti, disamping pemeriksaan biasa, dapat dilakukan pemeriksaan monitor janin lainnya seperti elektrokardiografi fetal, ukuran biparietal (USG), Penentuan kadar estriol, amnioskopi, pH darah janin, dan sebagainya.
Pengakhiran kehamilan baik yang muda maupun yang sudah cukup bulan harus dipikirkan bila ada tanda – tanda hipertensi ganas (tekanan darah 200/120 atau pre-eklamsi berat). Apalagi bila janin telah meninggal dalam kandungan pengakhiran kehamilan ini sebaikanya dirundingkan antar disiplin : dengan ahli penykit dalam ; apakah ada ancaman terhadap jiwa ibu.
Sedangkan pada ibu hamil dengan varises pelayanan ANC yang diberikan antara lain :
- Anjuran ibu untuk jangan berdiri atau duduk terlalu lama dan jangan memakai ikat pinggang terlalu kencang.
- Anjurkan kepada ibu supaya jalan – jalan dan senam hamil untuk memperlancar peredaran darah.
- Anjurkan ibu untuk memakai kaos kaki atau pembalut tungkai elastis.
- Dapat diberikan obat – obatan : Venosan, Glyvenol, Venoruton, dan Varemoid.

4. Skrining untuk deteksi dini.
USG merupakan suatu media diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik untuk mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran ecko dari gelombang ultrasonik. Pemeriksaaan USG saat ini dipandang sebagai metode pemeriksaan yang aman.
Pemeriksaan USG pada kehamilan normal usia 5 minggu struktur kantong gestasi intrauterin dapat dideteksi dimana diameternya sudah mencapai 5-10 mm. Jika dihubungkan dengan kadar HCG pada saat itu kadarnya sudah mencapai 6000-6500 mlU/ ml. Dari kenyataan ini bisa juga diartikan bahwa kadar HCG yang lebih dari 6500 mlU/ ml tidak dijumpai adanya kantong gestasi intrauterin, maka kemungkinan kehamilan ektopik.
Gambaran USG kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung pada usia kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamiulan (ruptura, abortus) serta banyak dan lamanya perdarahan intra abdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan jika terlihat kantong gestasi berisi janin hidup yang letaknya diluar kavum uteri.
Pada kehamilan 7 minggu diameter kantong gestasi telah mencapai 25 mm. Panjang embrio mencapai 10 mm dan menjadi lebih mudah dilihat. Struiuktur kepala sudah dapat dibedakan dari badan. Selain denyut jantuing mungkin juga dapat dideteksi adanya gerakan embrio yang dapat dirangsang dengan melakukan perkusi pada dinding perut. Jika tidak ada tanda-tanda kehidupan seperti yang telah disebutkkan maka kemungkinan terjadi miss abortion. Jika dijumpai lebih dari 1 embrioyang menunjukkan tanda-tanda kehidupan maka kemungkinan kehamilan multiple.
Pada kehamilan 8 minggu kantong gestasi telah berdiameter 30 mm. Struktur embrio dapat dilihat lebih jelas lagi. Sering kali terlihat kuning telur dalam ( yolk salk ) berupa struktur vasikuler berdiameter kira-kira 5 mm yang letaknya diluar selaput amnion. Jika tidak dijumpai adanya struktur embrio dan kantong kuning telur maka kemungkinan kehamilan anembrionik.

B. Deteksi Dini Penyulit Persalinan
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Tanda atau gejala yanga menunjukkan adanya persalinan adalah :
- Nyeri abdomen yang bersifat intermiten setelah kehamilan 22 minggu.
- Nyeri disertai lendir darah.
- Adanya pengeluaran cairan dari vagina
Persalinan dibagi menjadi 4 kala yaitu :
- Kala 1
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan servik sampai pembukaan lengkap yaitu 10 cm.
- Kala 2
Dimulai ketika pembukaan sudah lengkap sampai bayi lahir.
- Kala 3
Dimulai setelah lahirnya bayi dan berkhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
- Kala 4
Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir setelah 2 jam setelah itu.

Persalinan tidak selalu berjalan dengan normal. Oleh karena itu pada saat memberikan asuhan kepada ibu yang sedang bersalin, penolong harus waspada terhadap masalah yang mungkin terjadi. Selain itu, deteksi dini penyulit persalinan juga tidak kalah pentingnya demi kesuksesan dan kelancaran jalannya proses kelahiran.
1. Pemanfaatan partograf pada setiap persalinan kala I aktif.
2. Pencatatan partograf
a. Informasi tentang ibu
Melengkapi bagian awal ( atas ) partograf secara teliti pada saat mulai asuhan persalinan meliputi; nama, umur, gravida para dan abortus, nomor RM, tanggal dan waktu dirawat, waktu pecahnya ketuban
b. Kesehatan dan kenyamanan janin
1) DJJ
DJJ dicatat setiap 30 sekali (lebih sering jika ada kegawatdaruratan). Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal angka 180 – 100, tetapi harus waspada bila DJJ dibawah 120atau diatas 160.
2) Warna dan adanya air ketuban
Nilai air ketuban setiap kali dilakukan PD dan nilai warna air ketubanjika selaput ketuban pecah.
• U : Ketuban utuh ( belum pecah )
• J : ketuban sudah pecah dan ai ketuban jernih
• M :ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur meconium
• D :air ketunan sudah pecah dan bercampur darah
• K : ketuban sudah pecah dan air ketuban tidak ada ( kering )
3) Molase ( penyusupan kepala janin )
Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh bayi dapat menyesuaikan diridengan bagian atas keras ibu. Tulang kepala yang sampai menyusup atau tumpang tindig menunjukkan kemungkinan adanya disproporsi tulang panggung ( CPD ). Ketidak kemampuan akomodasi akan benar – benar terjadijika tulang kepala yang bisa menyusup tidak mampu dipisahkan.lambang – lambang dalam mollase :
• 0 : tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dipalpasi
• 1 : tulang – tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
• 2 : tulang –tulang kepalajanin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan
• 3 : tulang – tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan.
c. Kemajuan Persalinan
Untuk menilai kemajuan persalinandilakukan pemeriksaan setiap 4 jam sekali.kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan.
1) Pembukaan Servik
2) Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin
3) Garis waspada atau garis bertindak
d. Jam dan waktu
1) Waktu mulainya fase aktif persalinan
Dibagian bawah partograf ( pembukaan servik dan penurunan ) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-16. setiap kotak menyatakan waktu 1 jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.
2) Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan
Di bawah lajur kotak untuk waktu mulainya fase aktif tertera kotak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan.
e. Kontraksi uterus
Kontraksi uterus dicatat setiap 30 menit dengan melakukan palpasi. Untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik. Kemajuan persalinan dikatakan cukup baik jika kontraksi teratur dan progresif dengan peningkatan frekuaensi dan durasi. Tetapi jika kontraksinya tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten dapat menyebabkan persalinan lama .
f. Obat – obatan
1) Oksitosin
Jika tetesan atau drip oksitosin sudah dimulai dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetsan permenit.
2) Obat – obatan lain dan cairan IV
Catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.
g. Kesehatan dan kenyamanan ibu
1) nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh
- nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan. Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin dia dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya
- nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan.
- Nilai dan catat suhu ibu ) lebih sering jika meningkat, atau dianggap adanya infeksi ) setiap 2 jam.
2) Volume urine, protein dan aseton
Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya 2 jam (setiap kali ibu berkemih ) lakukan pemeriksaan adanya aseton atau protein dalam urine setiap ibu berkemih. Jika terdapat aseton dalam urin ibu dicurigai masukan nutrisi yang kurang, segera berikan dextros.


h. Asuhan pengamatan dan keputusan klinik lain.
Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik disisi luar kolom partograf atau buat catatan terpisah kemajuan persalinan.

C. Deteksi Dini Pada Masa Nifas
Masa nifas dimulai setelah partus selesai dan berakhir ketika alat – alat kandunga seperti sebelum hamil.
Perubahan yang terjadi pada masa nifas :
1. Suhu badan
Suhu badan wanita inpartu tidak lebih dari 37,2 0 C. sesudah partus dapat naik + 0,5 0 C dari keadaan normal, tetapi tidak melebihi 38,0 0C sesudah 12 jam pertama melahirkan, umumnya suhu badan akan kembali normal. Bila suhu badan lebih dari 38 0C mungkin ada infeksi
2. Nadi
Pada umumnya nadi berkisar antara 60 – 80 denyutan atau menit. Segera setelah partus dapat terjadi brakikardi. Bila terdapat takikardi sedangkan badan tidak panas mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada vitium kordis pada penderita. Pada masa nifas umumnya denyut nadi labil dibandingkan dengan suhu badan.
3. Hemokonsentrasi
Pada masa hamil didapat hubungan pendek yang dikenal sebagai “ shunt “antara sirkulasi ibu dan plasenta. Setelah melahirkan shunt akan hilang dengan sendirinya dan tiba – tiba. Volume darah pada ibu relatif akan bertambah. Keadaan ini menimbulkan pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderta vitium kordis.
4. Laktasi
Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan – persiapan pada kelenjar mamae untuk menghadapimasa laktasi ini. Perubahan yang terdapat pada kedua mamae antara lain :
a. Proliferasi jaringan, terutama kelenjar – kelenjar dan alveolus mamae dan lemak.
b. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang – kadang dapat dikeluarkan ( kolossrum ).
c. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mamae.
d. Setelah persalinan, pengaruh menekan estrogen dan progesteron hilang.maka timbul pengaruh hormon laktogenik ( LH ) atau prolaktin yang akan merangsang air susu.

Lochea yaitu cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.
a. Lochea rubra atau kruenta
Berisi darh segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium selama 2 hari pasca persalinan.
b. Lochea sanguinolenta
Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi pada hari ke 3 sampai 7 pasca persalinan.
c. Lochea serosa
Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, terjadi pada hari ke 7 sampai 14 pasca persalinan.
d. Lochea alba
Merupakan cairan putih, terjadi setelah 2 minggu.
e. Lochea purulenta
Biasanya lochea berbau agak sedikit amis, kecuali bila terdapat infeksi
f. Lokhiostasis
Lochea tidak lancar keluarnya.

BERBAGAI PERUBAHAN PADA PERINEUM, VAGINA DAN VULVA
Berkurangnya sirkulasi progesteron mempengaruhi otot – otot pada panggul, perineum, vagina dan vulva. Proses ini membantu pemulihan kearah tonisitas atau elastisitas normal dari ligamentum otot rahim.ini merupakan proses bertahap yang akan berguna apabila ibu melakukan ambulasi dini, senam masa nifas dan mencegah timbulnya konstipasi. Progesteron juga meningkatka pembuluh darah pada vagina dan vulva selama kehamilan dan persalinan biasanya menyebabkan timbulnya beberapa hematoma dan edema pada jaringan ini dan pada perineum.


MATERI POKOK BAHASAN II

“PENYAKIT YANG MENYERTAI PADA IBU DALAM MASA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS”


A. Penyakit yang Menyertai Kehamilan dan Persalinan
1. Tuberkulosis Paru
Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya perjalanan penyakit ini, banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan yang sering ditemukan adalah batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nafsu makan berkurang, BB menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sakit di dada. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan adanya ronkhi basal, suara caverne atau pleural effusion. Penyakit ini mungkin bentuknya aktif atau kronik, dan mungkin pula tertutup atau terbuka.
Pada penderita yang dicurigai menderita TBC Paru sebaiknya dilakukan pemeriksaan tuberkulosa tes kulit dengan PPD (puirified protein derivate) 5u, bila hasil positif dilanjutkan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperhatikan dan dilindungi janin dari pengaruh sinar X, pada penderita TBC Paru aktif perlu dilakukan pemeriksaan sputum BTA untuk membuat diagnosis secara pasti sekaligus untuk tes kepekaan / uji sensitivitas. Pada janin dengan ibu TBC Paru jarang dijumpai TBC congenital, janin baru tertular penyakit setelah lahir, karena dirawat atau disusui ibunya.
Penatalaksanaan :
Penyakit ini akan sembuh dengan baik bila pengobatan yang diberikan dipatuhi oleh penderita, berikan penjelasan dan pendidikan kepada pasien bahwa penyakitnya bersifat kronik sehingga diperlukan pengobatan yang lama dan teratur. Ajarkan untuk menutup mulut dan hidungnya bila batuk, bersin dan tertawa.
Sebagian besar obat anti TBC aman untuk wanita hamil, kecuali streptomisin yang bersifat ototoksik bagi janin dan harus diganti dengan etambutol, pasien hamil dengan TBC Paru yang tidak aktif tidak perlu mendapat pengobatan. Sedangkan pada yang aktif dianjurkan untuk menggunakan dua macam obat atau lebih untuk mencegah timbulnya resistensi kuman, dan isoniazid (INH) selalu diikutkan karena paling aman untuk kehamilan, efektifitasnya tinggi dan harganya lebih murah.
Obat-obatan yang dapat digunakan
1. Isoniazid (INH) 300 mg/hari. Obat ini mungkin menimbulkan komplikasi pada hati sehingga timbul gejala-gejala hepatitis berupa nafsu makan berkurang, mual dan muntah. Oleh karena itu –perlu diperiksa faal hati sewaktu-waktu dan bila ada perubahan untuk sementara obat harus segera dihentikan.
2. Etambutol 15-20 mg/kg/hari. Obat ini dapat menimbulkan komplikasi retrobulber neuritis, akan tetapi efek samping dalam kehamilan sangat sedikit dan pada janin belum ada.
3. Streptomycin 1gr/hari. Obat ini harus hati-hati digunakan dalam kehamilan, jangan digunakan dalam kehamilan trimester I. Pengaruh obat ini pada janin dapat menyebabkan tuli bawaan (ototoksik). Disamping itu obat ini juga kurang menyenangkan pada penderita karena harus disuntikan setiap hari.
4. Rifampisin 600mg/hari. Obat ini baik sekali untuk pengobatan TBC Paru tetapi memberikan efek teratogenik pada binatang poercobaan sehingga sebaiknya tidak diberikan pada trimester I kehamilan.

Pemeriksaan sputum harus dilakukan setelah 1-2 bulan pengobatan, jika masih positif perlu diulang tes kepekaan kuman terhadap obat, bila pasien sudah sembuh lakukan persalinan secar biasa. Pasien TBC aktif harus ditempatkan dalam kamar bersalin terpisah, persalinan dibantu Ekstraksi Vacum atau Forcep. Usahakan pasien tidak meneran, berikan masker untuk menutupi mulut dan hidung agar kuman tidak menyebar. Setelah persalinan pasien dirawat di ruang observasi 6-8 jam, kemudian dapat dipulangkan langsung. Pasien diberi obat uterotonika dan obat TBC tetap harus diteruskan. Penderita yang tidak mungkin pulang harus dirawat di ruang isolasi, karena bayi cukup rentan terhadap penyakit ini, sebagian besar ahli menganjurkan pemisahan dari ibu jika ibu dicurigai menderita TBC aktif, sampai ibunya tidak memperlihatkan tanda-tanda proses aktif lagi setelah dibuktikan dengan pemeriksaan sputum sebanyak 3 kali yang selalu memperlihatkan hasil negatif.
Pasien TBC yang menyusui harus mendapat regimen pengobatan yang penuh. Semua obat anti TBC sesuai untuk laktasi sehingga pemberian laktasi dapat dengan aman dan normal. namun bayi harus diberi suntikan mantoux, mendapat profilaksis INH dan imunisasi BCG.
2. Ginjal
Dalam kehamilan terdapat perubahan-perubahan fungsional dan anatomic ginjal dan saluran kemih yang sering menimbulkan gejala-gejala dan kelainan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium.perubahan natomi terdapat peningkatan pembuluh darah dan ruangan interstisial pada ginjal. Ginjal akan memanjang kurang lebih 1 cm dan kembali normal setelah melahirkan. Ureter juga mengalami pemanjangan, melekuk dan kadang berpindah letak ke lateral dan akan kembali normal 8-12 minggu setelah melahirkan.
Selain itu juga terjadi hiperlpasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks, dan berkurangnya tonus otot-otot saluran kemih karena pengaruh kehamilan. Akibat pembesaran uterus hiperemi organ-organ pelvis dan pengaruh hormonal terjadi perubahan pada kendung kemih yang dimulai pada kehamilan 4 bulan. Kandung kemih akan berpindah lebih anterior dan superior. Pembuluh-pembuluh di daerah mukosa akan membengkak dan melebar. Otot kandung kemih mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen. Kapasitas kandung kemih meningkat sampai 1 liter karena efek relaksasi dari hormon progesterone.
Perubahan Fungsi
Segera sesudah konsepsi, terjadi peningkatan aliran plasma (Renal Plasma flow) dan tingkat filtrasi gomerolus (Gomerolus Filtration Rate). Sejak kehamilan trimester II GFR akan meningkat 30-50 %, diatas nilai normal wanita tidak hamil. Akibatnya akan terjadi penurunan kadar kreatinin serum dan urin nitrogen darah, normal kreatinin serum adalah 0,5-0,7 mg/100 mll dan urea nitrogen darah 8-12 mg/100 mll.

3. Jantung
Etiologi
Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit katupulmonal dan trikuspidal.
Faktor Predisposisi
Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia.
Patofisiologi
Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang baisanya masih dalam batas-batas fisiologik.
Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena :
1. Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada UK 32-36 minggu
2. Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.
Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah ; hal ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah).
12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode deuresis pasca persalinan yang mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). 2 minggu pasca persalinan merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil.
Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak. Oleh karena itu dalam kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata 88x/menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.
Manifestasi Klinis
Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan. Namun gejala dan tanda ini dapat pula terjadi pada wanita hamil normal. Biasanya terdapat riwayat penyakit jantung dari anamnesis atau dalam rekam medis.
Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu :
1. Antara minggu ke 12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum
2. Saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15 - 20% dan ketika meneran pada partus kala ii, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung.
3. Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik.
4. 4-5 hari seetelah peralinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral.
Gagal jantung biasanya terjadi perlahan-lahan, diawali ronkhi yang menetap di dasar paru dan tidak hilang seteah menarik nafas dalam 2-3 kali.
Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah dispnea dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal nocturnal dyspnea, sinkop pada kerja, nyeri dada, batuk kronis, hemoptisis, jari tabuh, sianosis, edema persisten pada ekstremitas, peningkatan vena jugularis, bunyi jantung I yang keras atau sulit didengar, split bunyi jantung II, ejection click, late systolic click, opening snap, friction rub, bising sistolik derajat III atau IV, bising diastolic, dan cardio megali dengan heaving ventrikel kiri atau kanan yang difus.
Pemeriksaan Penunjang
Selain pemeriksaan laboratorium rutin juga dilakukan pemeriksaan :
1. EKG untuk mengetahui kelainan irama dan gangguan konduksi, kardiomegali, tanda penyakit pericardium, iskemia, infark. Bisa ditemukan tanda-tanda aritmia.
2. Ekokardigrafi. Meteode yang aman, cepat dan terpercaya untuk mengetahu kelainan fungsi dan anatomi dari bilik, katup, dan peri kardium
3. Pemeriksaan Radiologi dihindari dalam kehamilan, namun jika memang diperlukan dapat dilakukan dengan memberi perlindung diabdomen dan pelvis.
Diagnosis
Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria :
1. Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus
2. Pembesaran jantung yang jelas
3. Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill
4. Arimia berat
Pada wanita hamil yang tidak menunjukan salah satu gejala tersebut jarang menderita penyakit jantung. Bila terdapat gejala decompensasi jantung pasien harus di golongkan satu kelas lebih tinggi dan segera dirawat
Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan
Kelas I
• Tanpa pembatasan kegiatan fisik
• Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa
Kelas II
• Sedikit pembatasan kegiatan fisik
• Saat istirahat tidak ada keluhan
• Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris
Kelas III
• Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
• Saat istirahat tidak ada keluhan
• Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung
Kelas IV
• Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun
Komplikasi
Pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus.
Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, pertumbuhan janin terhambat.
Penatalaksanaan
Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator.
Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu :
Kelas I
Tidak memerlukan pengobatan tambahan
Kelas II
Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk.
Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epidural
Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat. Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi, takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic.
Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan segera
Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar.
Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menusui.
Kelas III
Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic
Kelas IV
Harus dirawat di RS
Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.
Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV.
Operasi pada jantung untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral.
Prognosis
Prognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung, penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.

4. Diabetes Melitus
Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang meninjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatbya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.


Diagnosis
Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion.
Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil.
Klasifikasi
a. Tidak tergantung insulin (TTI) – Non Insulin Dependent diabetes mellitus (NIDDN) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
b. Tergantung insulin (TI) – Insulin dependent Diabetes Melitus yaitu kasus yan memerlukan insulin dalam mengembalikan kadar gula darah.

Komplikasi
Maternal : infeksi saluran kemih, hydramnion, hipertensi kronik, PE, kematian ibu
Fetal : abortus spontan, kelainan congenital, insufisiensi plasenta, makrosomia, kematian intra uterin,
Neonatal : prematuritas, kematian intra uterin, kematian neonatal, trauma lahir, hipoglikemia, hipomegnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, syndroma gawat nafas, polisitemia.
Penatalaksanaan
Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan. Obat hipoglikemik oral tidak dapat dipakai saat hamil dan menyusui mengingat efek teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI, kenaikan BB pada trimester I diusahakan sebesar 1-2,5 kg dan selanjutnya 0,5 kg /minggu, total kenaikan BB sekitar 10-12 kg. Penatalaksanaan Obstetric Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa. Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin. 5. Asma Asma Bronkiale merupakan salah satu penyakit saluran nafas yang sering dijumpai dalam kehamilan dan persalinan. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya asma tidak sama pada setiap penderita, bahkan pada seorang penderita asma, serangannya tak sama pada kehamilan pertama dan berikutnya. Biasanya serangan akan timbul mulai UK 24-36 minggu dan pada akhir kehamilan jarang terjadi serangan. Komplikasi Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari sering dan beratnya serangan, karena ibu dan janin akan kekurangan oksigen atau hipoksia. Keadaan hipoksia bila tidak segera diatasi tentu akan berpengaruh pada janin dan sering terjadi keguguran, partus premature dan gangguan petumbuhan janin. Manifestasi Klinis Factor pencetus timbulnya asma antara lain zat-zat alergi, infeksi saluran nafas, pengaruh udara dan factor psikis. Penderita selama kehamilan perlu mendapat pengawasan yang baik, biasanya penderita mengeluh nafas pendek, berbunyi, sesak, dan batuk-batuk. Diagnosis dapat ditegakkan seperti asma diluar kehamilan. Penatalaksanaan 1. mencegah timbulnya stress 2. Menghindari factor resiko/pencetus yang sudah diketahui secara intensif 3. Mencegah penggunaan obat seperti aspirin dan semacamnya yang dapat menjadi pencetus timbulnya serangan 4. Pada asma yang ringan dapat digunakan obat-obat local yang berbentuk inhalasi, atau peroral seperti isoproterenol 5. Pada keadaan lebih berat penderita harus dirawat dan serangan dapat dihilangkan dengan 1atau lebih dari obat dibawah ini a. Epinefrin yang telah dilarutkan (1:1000), 0,2-0,5 ml disuntikan SC b. Isoproterenol (1:100) berupa inhalasi 3-7 hari c. Oksigen d. Aminopilin 250-500 mg (6mg/kg) dalam infus glukosa 5 % e. Hidrokortison 260-1000 mg IV pelan-pelan atau per infus dalam D10% Hindari penggunaan obat-obat yang mengandung iodium karena dapat membuat gangguan pada janin, dan berikan antibiotika kalau ada sangkaan terdapat infeksi. Upayakan persalinan secara spontan namun bila pasien berada dalam serangan, lakukan VE atau Forcep. SC atas indikasi asma jarang atau tak pernah dilakukan. Jangan berikan analgesik yang mengandung histamin tapi pilihlah morfin atau analgesik epidural. Dokter sebaiknya memilih obat yang tidak mempengaruhi ASI. Aminopilin dapat terkandung dalam ASI sehingga bayi mengalami gangguan pencernaan, gelisah, dan ganggguan tidir. Namun obat anti asma lainnya dan kortikosteroid umumnya tidak berbahaya karena kadarnya dalam ASI sangat kecil. B. Infeksi yang Menyertai Kehamilan dan Persalinan (TORCH) 1. TOXOPLASMOSIS a. Temuan klinis Toxoplasmosis adalah penyakit infeksi yang disebsbkan oleh toxoplasma gondii. Ibu dengan toxoplasma gondii biasanya tidak menampakan gejala walaupun 10%-20% ibu yang terinfeksi didapatkan adanya iymphadenopathy. Infeksi dapat ditemukan pada sindrom mononucleosislike dengan adanya kelelahan dan lesu, jarang terjadi pada encephalitis. BBL dengan menderita toxoplasma congenital terinfeksi saat berada di dalam uterus secara transplacental. Choriuretinitis merupakan manifestasi klinis yang serinng muncul apada BBL sebagai gejala toxoplasma. Berikut adalah temuan-temuan yang didapatkan pada bayi dengan infeksi toxoplasma congenital: chorioretinitis, hydrocephalus, penyakit kuning, hepatosplenomegali, mikrosefali, glaucoma, kejang, demam, hipotermi, limpadenopati, mual, diare, katarak, mikroftalmia, syaraf mata atrofi, pneumonia. b. Penularan 1) Kucing Organisme tempat toxoplasma gondii hidup adalah kucing. Sekitar ½ dari beberapa kucing yang diuji mempunyai antibody toxoplasma. Ini berarti bahwa kucing tersebut terinfeksi karena memakan hewan pengerat dan burung pemakan daging yang terinfeksi. Satu minggu setelah terinfeksi, kucing mengeluarkan oocyst yang terdapat pada fesesnya. Pengeluaran oocyst terus menerus sampai sekitar 2 minggu sebelum kucing itu sembuh atau pulih kembali. Hewan ini mudah terinfeksi lagi dan dapat mengeluarkan oocyst ketika terinfeksi oleh organisme lain. Feses kucing sudah sangat infeksius. Oocyst dalam feses menyebar melalui udara dan ketika dihirup akan dapat menyebabkan infeksi. Sporulasi organisme ini terjadi setelah 1-5 hari dalam kotoran dan dapat dicegah dengan pembuangan sampat setiap hari. Jika oocyst terkandung dalam tanah sisa-sisa partikel berada di atasnya dan akan terbawa arus air hujan. Sisa oocyst dapat bertahan hidup sampai lebih dari 1 tahun tetapi tidak aktif dalam keadaan beku, kekeringan, panas lebih dari 50 C atau terkontak dengan ammonia, biodin atau formalin. 2) Daging Wabah “christiaan barand” adalah contoh penularan toxoplasma melalui daging. Konsumsi daging yang terinfeksi adalah penyebab utama toxoplasma di Eropa, dimana dibatasinya penggunaan lemari pendingin dan biasanya daging tidak dibekukan. Seharusnya daging dimasak pada suhu yang tinggi untuk mecegah terjadinya penularan toxoplasma. c. Diagnosis 1) Ibu Diagnosa klinis toxoplasma akut tidak dapat dipercaya apabila tidak ditemukan tanda yang spesifik berkaitan dengan infeksi. Namun demikian toxoplasma akut harus dipertimbangkan pada setiap wanita hamil dengan limfa denopati, utamanya meliputi rahim posterior, dan atau gejala mononucleosisslike. Diagnosa utama infeksi toxoplasma selama kehamilan adalah meliputi salah satu dari hal berikut: • Menunjukan hasil yang positif pada uji yang dilakukan • Terjadi peningkatan antibody yang diperoleh dari serum ibu pada dua kali pemeriksaan yang berbeda, atau • Terdeteksi antibody IgM toxoplasma Pada usia remaja dengan infeksi primer jarang terjadi perkembangan antibody IgG dan IgM. Antibody IgG spesifik toxoplasma berkembang dalam waktu 2 minggu setelah terinfeksi dan berlangsung selamanya. Perkembangan antibody IgM spesifi toxsoplasm terjadi dalam 10 hari setelah terinfeksi dan meningkat 6 bulan sampai > 7 tahun.
The enzyme linked immunosorbent assay (Uji Elisa) asay test untuk melihat tingginya perkembangan antibody IgM dapat bertahan sampai beberapa tahun. UJI IVA (Indairec immaunofluorescence Antibody Test untuk IgM toxoplasma spesifik biasanya menunjukan kadar yang tinggi pada 6 bulan setelah terinfeksi, berikutnya titer akan menurun. Uji IVA lebih bermanfaat dari uji Elisa dalam membedakan infeksi adanya primer pada wanita hamil.
2) Anak
Gejala klinis pada bayi baru lahir akan dapat ditemukan seperti pada temuan diatas. Gejala klinik yang paling banyak ditemukan adalah chorioretinitis, penyakit kuning, demam, dan hepatosplenomegali. Adanya IgM toxoplasma spesifik pada bayi baru lahir memperjelas diagnosa infeksi congenital. Adanya kista toxoplasma gondii pada pemerikaan histology plasenta juga mendukung kuat diagnosa infeksi pada bayi.
3) Diagnosa prenatal
Mendiagnosa toxoplasma pada kehamilan dipercaya dengan cairan amnion atau darah janin yang dapat didiagnosa dengan amniosentesis atau cordosentesis.
IgM spesifik toxoplasma jika didapatkan pada darah janin dari cordosentesis dapat pula digunakan untuk mendiagnosa infeksi janin namun sayangnya antibody IgM janin sedikit berekembang sampai umur kehamilan 21 sampai 24 minggu.

d. Penatalaksanaan dan pencegahan
1) Ibu
Prognosa pada infeksi yang akut baik, kecuali pada keadaan imonosekresi yang amat besar. Wanta hamil dengan infeksi akut dapat dirawat dengan kombinasi pyrimethamine, asam folimik dan sulfonamide. Dosis standar pyrimethamine adalah 25 mg/hari/oral dan 1 gr sulfadiazine peroral 4 X/hari selam 1 tahun. Pyrimethamine adalah musuh dari asam folik dan oleh karena itu mungkinmemberikan efek teratogenik jika diberikan pada trimester I. Asam folimik diberikan dengan dosis 6 mg secara IM atau per oral setiap pada hari yang berbeda untuk mengetahui apakah benar habisnya asam folat disebsbkan oleh Pyrimethamine.
Spiramycin adalah ejen lainyang digunakan pada pengobatan toxoplasma akut dan dapat diperoleh pada pusat pengontrolan penyakit di USA, ini biasa digunakan di Eropa dan karenanya tidak ada pengawasan yang baik terhadap kemanjuran obat ini
2) Janin
Adanya gejala infeksi pada bayi lahir harus ditangani dengan pemberian pyrimethamine dengan dosis 1 mg/kg/hr/oral selam 34 hari, dilanjutkan dosis 0,5 mg/kg/hr selam 21-30 hari dan sulfadiazine dengan dosis 20 mg/kg per oral selam 1 tahun. Pada saat menginjak remaja diberikan asam folimik 2-6 mg secara IM atau oral 3 X seminggu walaupun pada saat bayi dia mendapatkan pyrimethamine. Infeksi congenital pada bayi baru lahir bukan merupakan infeksius, oleh karena itu tidak perlu diisolasi. Bayi baru lahir yang tiak menunjukan infeksi dan positif antibody IgG toxoplasma spesifiknya mungkin didapatkan dari ibunya secara transplasetal. Pada bayi yang Tidak ditemukannya temuan yang lain yang mencurigakan terjadinya infeksi congenital., harus dipantau, apabila tidak terinfeksi harus menunjukan adanya penurunan titer antibody IgG terhadap toxoplasma.

2. RUBELLA
Rubella dapat meningkatkan angka kematian perinatal dan sering menyebabkan cacat bawaan pada janin. Sering dijumpai apabila infeksi dijumpai pada kehamilan trimester I (30-50%). Anggota tubuh anak yang bisa menderita karena rubella:
a. Mata (katarak, glaucoma, mikroftalmia)
b. Jantung (Duktus arteriosus persisten, stenosis pulmonalis, septum terbuka)
c. Alat pendengaran (tuli)
d. Susunan syaraf pusat (meningoensefalitis, kebodohan)
Dapat pula terjadi hambatan pertumbuhan intra uterin, kelainan hematologik (termasuk trombositopenia dan anemia), hepatosplenomegalia dan ikterus, pneumonitis interstisialis kronika difusa, dan kelainan kromosom. Selain itu bayi dengan rubella bawaan selama beberapa bulan merupakan sumber ibfeksi bagi anak-anak dan orang dewasa lain.

Diagnosis
Diagnosis rubella tidak selalu mudah karena gejala-gejala kliniknya hampir sama dengan penyakit lain, kadang tidak jelas atau tidak ada sama sekali. Virus pada rubella sering mencapai dan merusak embrio dan fetus. Diagnosis pasti dapat dibuat dengan isolasi virus atau dengan dotemukannya kenaikan titer anti rubella dalam serum.
Nilai titer antibody
• Imunitas 1:10 atau lebih
• Imunitas rendah < 1:10 • Indikasi adanya infeksi saat ini  1:64 Apabila wanita hamil dalam trimester I menderita viremia, maka abortus buatan perlu dipertimbangkan. Setelah trimester I, kemungkinan cacat bawaan menjadi kurang yaitu 6,8% dalam trimester II dan 5,3% dalam trimester III. Tanda dan Gejala klinis: • Demam-ringan • Merasa mengantuk • Sakit tenggorok • Kemerahan sampai merah terang atau pucat, menyebar secara cepat dari wajah ke seluruh tubuh, kemudian menghilang secara cepat • Kelenjar leher membengkak • Durasi 3-5 hari Hingga kini tidak ada obat-obatna yang dapat mencegah viremia pada orang yang tidak kebal.. manfaat gamaglobulin dap\lam hal ini masih diragukan, yang lebih manjur ialah vaksin rubella. Akan tetapi, vaksinasi ini sering menimbulkan artralgia atau arthritis, dan pula vaksinasi yang dilakukan tidak lama sebelum terjadinya kehamilan atau dalam kehamilan dapat menyebabkan infeksi janin. Karena itu, lebih baik vaksinasi diberikan sebelum perkawinan. Pemberian vaksin pada wanita selam kunjungan prekonsepsi dianjurkan untuk uji serologi varicella apabila klien selama masa kanak-kanaknya tidak mempunyai riwayat infeksi, kontraindikasi pada kehamilan adalah menghindari konsepsi selama 3 bulan setelah vaksinasi. 3. CMV (CITOMEGALO VIRUS) Infeksi primer CMV dapat terjadi dengan frekuensi 1-2%. Infeksi congenital kekerapannya adalah 1-2% dari kehamilan. Walaupun jarang, 10-15% anak yang mwngalami infeksi congenital akan mengalami cacat bawaan. Bila infeksi terjadi pada trimester I atau awal trimester kedua dapat timbul keadaan hydrocephalus, mikrocephalus, mikroftalmia, hernia, gangguan pendengaran, retardasi mental dan mungkin ditemukan kalsifikasi serebral. Bila infeksi terjadi pada bulan-bulan terakhir kehamilan dapat dijumpai hepatosplenomegali, trombositopeni, purpura, korioretinitis, dan pneumonitis. Selain melalui plasenta, infeksi dapat sampai ke BBL melalui kontak virus dari serrvik, ASI, faring, dan urin ibu yang melahirkannya. Transfusi darah juga dapat menularkan infeksi CMV. Infeksi yang terjadi setelah lahir ini akan menampilkan gejala pneumonia, hepatosplenomegali dan sepsis yang tarjadi pada bulan pertama kehidupannya. Diagnosis pada ibu ditegaskan melalui pemeriksaan serologik (biasanya dengan cara ELISA), karena klinis tidak menunjukkan gejala yang khas. Virus biasanya dapat diisolasi dalam pembiakan jaringan. Hingga kini tidak dikenal pengobatan yang manjur bagi penyakit ini bagi ibu maupun neonatus. Kesulitan lain ialah bahwa infeksi CMV pada ibu biasanya tidak menimbulkan gejala dan sering tidak diketahui. Bila diketahui terdapat gejala infeksi, maka dapat diberi pengobatan simptomatik dan istirahat. Ibu dengan status imunitas yang rendah dan infeksi yang berat perlu diberi obat antivirus. 4. HERPES Infeksi herpes virus hominis pada orang dewasa biasanya ringan. Walaupun demikian, penyakit ini dapat menyebabkan kematian janin dan bayi. Pada bayi dapat dijumpai gelembung-gelembung pada kulit di seluruh badan, atau pada konjungtiva dan selaput lendir mulut. Kematian bayi dapat pula disebabkan oleh ensefalitis herpes virus. Virus tipe II dapat menyebabkan herpes genitalis dengan gelembung-gelembung berisi cairan di vulva, vagina, dan servik, yang dikenal juga dengan nama herpes simpleks. Penularan kepada anak dapat terjadi melalui: a. Hematigen melalui plasenta b. Akibat penjalaran ke atas dari vagina ke janin apabila ketuban pecah c. Melalui kontak langsung pada waktu bayi lahir Diagnosis tidak sulit yaitu apabila terdapat gelambung-gelambung di daerah alat kelamin, ditemukannya benda-benda inklusi intranuklear yang khas di dalam sel-sel epitel vulva, vagina atau servik setelah dipulas menurut papanicolau, memberi kepastian dalam diagnosis. Herpes genitalis merupakan infeksi virus yang senantiasa bersifat kronik, recurrent, dan dapat dikatakan sulit diobati. Sampai saat ini hanya satu cara pengobatan herpese yang cukup efektif, yaitu antivirus yang disebut acyclovir. Obat-obat analgetik dipakai untuk mengurangi rasa nyeri di daerah vulva. Acyclovir dalam kehamilan tidak dianjurkan, kecuali bila infeksi yang terjadi merupakan keadaan yang mengancam kematian ibu, seperti adanya ensefalitis, pneumonitis, dan atau hepatitis, dimana acyclovir dapat diberikan secara IV. SC dianjurkan pada wanita yang pada saat kelahiran menunjukkan gejala-gejala akut pada genetalia, untuk menghindari penularan akibat kontak langsung. Karena bila dengan persalinan pervaginam 50% bayi akan mengalami infeksi. Pada pasca persalinan, ibu yang menderita herpes aktif harus diisolasi. Bayinya dapat diberikan untuk menyusui bila ibu telah cuci tangan mengganti baju yang bersih. C. Infeksi yang menyertai Kehamilan dan Persalinan 1. SYPHILIS Infeksi syphilis (lues) yang disebabkan oleh Treponema pallidum, baik yang sudah lama maupun yang baru diderita oleh ibu dapat ditularkan kepada janin. Syphilis kongenita merupakan bentuk penyakit syphilis yang terberat. Infeksi pada janin dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan, dengan derajat risiko infeksi yang tergantung jumlah spiroketa (treponema) di dalam darah ibu. Sudah diketahui secara umum bahwa syphilis mempunyai pengaruh buruk pada janin: dapat menyebabkan kematian janin, partus immaturus, dan partus prematurus. Dalam hal demikian dapat dijumpai gejala-gejala syphilis kongenita, diantaranya pemfigus syfilitikus, deskwamasi pada telapak kaki dan tangan, serta rhagade di kanan-kiri mulut. Pada persalinan tampak janin atau plasenta yang hidropik. Syphilis harus diobati segera setelah diagnosis dibuat, tanpa memandang tuanya kehamilan. Lebih dini dalam kehamilan pengobatan diberikan, lebih baik prognosis bagi janin. Syphilis primer yang tidak diobati dengan adekuat, 25% akan menjadi syphilis sekunder dalam waktu 4 tahun. Sebelum zaman antibiotika, syphilis diobati dengan neoarsphenamine (Salvarsan) dan bismuth. Sekarang pengobatan syphilis dalam kehamilan dilakukan dengan penicillin, dan apabila penderita tidak tahan (alergi) penicillin, dapat diberikan secara desensitiasi. Eritromisin tidak dianjurkan karena besar kemungkinan akan gagal untuk mengobati infeksi pada janin. Untuk syphilis primer, sekunder, dan laten dini (kurang dari 1 tahun) dianjurkan mendapat Benzathine penicillin G dengan dosis 2,4 juta satuan IM sekali suntik (separuh di kanan dan separuh di kiri). Untuk syphilis lama (late syphilis) diperlukan dosis yang lebih tinggi: 7,2 juta satuan (total) dibagi dalam 3 dosis masing-masing 2,4 juta satuam IM perminggu dalam 3 minggu. Dosis tunggal penicilline di atas umumnya sudah cukup untuk melindungi janin dari penderitaan syphilis. Abortus atau kematian janin selama atau tidak lama setelah pengobatan biasanya tidak disebabkan karena gagalnya pengobatan, tetapi karena pengobatan terlambat diberikan. Suami juga harus diperiksa darahnya dan bila perlu diobati. Bila ragu, darah tali pusat juga diperiksa. Follow up bulanan melalui pemeriksaan serologik perlu dilakukan sehingga bila perlu pengobatan ulang dapat segera diberikan. Untuk lues kongenita pada neonatus dianjurkan pengobatan sebagai nerikut: 100.000-150.000 satuan/kg BB aquaeous crystalline penicilline G perhari (diberikan 50.000 satuan/kg BB secara IV setiap 8-12 jam) atau 50.000 satuan/kg BB Procain penicillin perhari diberikan 1x IM selama 10-14 hari. Bayi yang lahir dari ibu dengan syphilis boleh tetap mendapat ASI. Bila ibu tersebut masih menderita lesi pada kulit, kontak dengan bayinya harus dihindari. 2. VARICELLA (CACAR AIR/CHICKEN POX) Varicella merupakan penyakit anak-anak dan sangat jarang dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Walaupun umumnya cacar air itu suatu penyakit ringan, namun pada wanita hamil kadang-kadang bisa menjadi berat dan dapat menyebabkan partus prematurus. Disangka bahwa telah terjadi penularan intra uterin apabila gelambung-gelambung timbul dalam 10 hari setelah kelahiran. Frekuensi cacar bawaan tidak lebih tinggi pada para bayi yang lahir dari ibu yang menderita cacar air dalam masa hamil. 3. INFEKSI TRAKTUS URINARIUS Infeksi saluran kencingnadalah infeksi bakteri yang paling sering dijumpai pada kehamilan. Walaupun bakteri uria asimtomatik merupakan hal biasa, infeksi simtomatik dapat mengenai salran bawah yang menyebabkan sisititis, atau menyerang kaliks, pelvis, dan parenkim ginjal sehingga mengakibatkan pielonefritis. Organisme yang emnyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora normal perineum. Sekarang terdapat bukti bahwa beberapa galur escherichia coli memiliki pili yang meningkatkan virulensinya. Walaupun kehamilan itu sendiri tampaknya tidak meningkatkan faktor0faktor virulensi ini, stasis air kemih tampaknya menyebabkan hal itu, dan bersam dengan revluksvesikoureter, stasis mempermudah timbulnya gejala infeksi saluran kemih bagian atas. Overdistsnsi yang disertai kateterisasi untuk mengeluarkan iar kemih sering menyebabkan infeksi saluran kemih. a. Bakteriuria Asimtomatik kondisi ini mengacu pada perkembangan bakteri yang terus-menerus secara aktif di dalamsaluran kemih tampa menimbulkan gejala. Insiden selama kehamilan bergantung pada paritas, ras dan status social ekonomi bakteri uria biasanya sudah ada pada saat kunjungan pra natal I dan setelah biakan urin awal yang negatif, wanita yang mengalami infeksi saluran kemih jumlahnya 1 % atau kurang. Makna Apabila bakteri uriaasimtomatik tidak diobati sekitar 25 % pasien akan mengalami infeksi simtomatik akut selam kehamilan tersebut. Eradikasi bakteri uria dengan anti mikroba telah dibuktikan dapat mencegah sebagian besar infeksi klinis tersebut. Pada beberapa penelitian, bakteri uria yang tersamar dilaporkan menyebabkan sejumlah efek merugikan pada kehamilan. P-ada penelitian-penelitian awal oleh kass (1962), insiden kelahiran preterm dan mortalitas prenatal meningkat pada wanita dengan bakteri uria yang mendapat plasedo dibandingkan dengan yang mendapat terapi. Dari bukti-bukti yang sekarang ada kecil kemungkinan bahwa bakteri uria asimtomatik merupakan factor utama untuk bayi pre term atau BBLR. Pada banyak diantara wanita ini bacteria uria menetap setelah melahirkan, dan pada sebagian juga menujukan bukti-bukti radiografik adanya infeksi kronik, lesi obstruktif atau kelainan congenital saluran kemih. Infeksi simtomatik sering berulang sering terjadi. Therapi Wanita dengan bakteri uria asimtomatik dapat diberi pengobatan dengan salah satu dari bebrapa regimen anti mikroba. Pemilihan dapat didasarkan pada sensitifitas infitro, tetapi mumumnya dilakukan secara empiris. Terapi selam 10 hari dengan makrokristal nitrovurantoin 100 mg/hari terbukti untuk sebagian besar wanita. Regimen lain adalah amphicilin, amoksisilin, chefalosporin, nitrofurantoin, atau sulfonamide 4 X sehari selam 3 hari. Terapi anti mikroba dosis tunggal untuk bakteri uria juga pernah dilaporkan pernah berhasil. Kegagalan regimen dosis tunggal mungkin merupakan petunjuk adanya infeksi saluran bagian atas dan perlunya terapi yang lebih lama, misalnya nitrovurantoin 100 mg sebelum tidur selam 21 hari. Bagi wanita dengan bakteri uria yang menetap atau sering kambuh mungkin diidikasikan terpai supresif sepanjang sisa kehamilannya. Salah satu regimen yang telah terbukti berhasil adalah nitrovurntoin 11 mg sebelum tidur b. Sistitis Dan Uretritis Biasanya sistitis di tandai oleh disuria, urgensi dan frekuensi. Biasanya ditemukan bakteri uria dan piuria. Hematuriamikroskopik sering terjadi dan kadang-kadang terjadi hematuria makroskopik akibat sistitis haemoragik, walaupun sistitis biasanya tidak berpenyulit, saluran kemih bagian atas dapat terkena akibat infeksi asenden. Therapi Wanita dengan sistitis cepat berespon dengan salah satu beberapa regimen. Haris dan gilstrat (1981) melaporkan angka kesembuhan 97 % pada regimen amphicilin 10 hari. Sulfonamide, mitrofurantoin atau sevalosporin juga efektif apabila diberikan selama 10 hari. Terapi dosis tunggal yang digunakan untuk bakteri uria asimtomatik terbukti efektif untuk wanita hamil maupun tidak hamil, tetapi sebelumnya harus dipastikan tidak ada pielonefritis. c. Pielonefritis Akut Infeksi ginjal merupakan penyulit medis paling serius pada kehamilan, terjadi pada sekitar 2 % wanita hamil. Keseriusan pielonefritis akut selam kehamilan digaris bawahi sebagai penyebab utama syok septic selama kehamilan. Infeksi ginjal lebih sering terjadi setelah pertengahan kehamilan, pada lebih dari separuh kasus penyakitnya unilateral dan di sisi kanan, sedangkan pada ¼ bilateral. Pada sebagian besar wanita, infeksi disebabkan oleh bakteri yang naik dari saluran kemih bawah. Antara 75-90 % infeksi ginjal disebabkan oleh bakteri yang meimiliki adehesin fimbriae-P. Gambaran Klinis Awitan pielonefritis biasanya agak mendadak. Gejala meliputi demam, menggigil hebat, dan nyeri tumpul di salah satu atau kedua regio lumbal. Pasien mungkin mengalami anoreksia, mual dan muntah. Perjalanan penyakit dapat sangat bervariasi dengan demam sampai setenggi 40 C atau lebih dan hipotermia sampai 34C. rasa nyeri biasanya dapat ditimbulkan dengan perkusi disalah satu atau kedua sudut costovertebra. Sedimen urin sering mengandung banyak leukosit, seringkali dalam gumpalan-gumpalan dan banyak bakteri. Walaupun diagnosis biasanya mudah, pielonefritis dapat disangka sebagai proses persalinan, koriamnionitis, appendicitis, solusio plasenta, atau infark myoma, dan masa nifas disangka sebagai metritis dengan selulitis panggul. Kreatinin plasma harus diukur pada awal terapi. Pielonefritis akut pada sebagian wanita hamil menyebabkan penurunan bermakna laju filtrasi glomerulus yang bersifat reversible. Wanita dengan pielonefritis ante partum mengalami insufisiensi pernafasan dengan derajat bervariasi akibat cidera alveolus dan edema paru yang dipicu oleh endotoksin. Pada sebagian wanita cidera parunya parah sehingga menimbulkan syndrome gawat nafas akut. Graham dkk (1983) memastikan bahwa pemberian terapi antimikroba pada wanita ini diikuti oleh peningkatan aktifitas uterus. Hal ini mungkin disebabkan oleh pelepasan endotoksin. Hemolisis akibat endotoksin juga sering terjadi, dan sekitar 1/3 dari wanita ini mengalami anemia akut. Penatalaksanaan Hidrasi intra vena agar produksi urin memadai merupakan hal yang esensial. Keluaran urin, tekanan darah dan suhu dipantau secara ketat. Demam tinggi harus diatasi, biasanya dnegan selimut pendingin. Infeksi saluran kemih yang serius ini biasanya cepat berespon terhadap hidrasi intravenal dan terapi antimikroba. Pemilihan obat bersifat empiris; ampicilin, plus gentamicin, cevazolin atau ceftriakson terbukti 95 % efektif dalan uji-uji klinis acak. Resistensi E. Coli terhadap anphicilin sering terjadi dan hanya separuh hanya strain yang ada masih sensitive. Invitro terhadap apmhicilin, tetapi senagian besar masih sensitive terhadap cevasolin. Karena itu banyak dokter cenderung menberikan genthamicin atau aminoglikosida lain bersama dengan amphicilin. Apabila pasien mendapat oab-obat neotoksik perlu dilakukan pengukuran kreatinin serum secara serial. Akhirnya sebagian penulis cenderung menggunakan suatu sefaloskorin atau phenicilin dengan spectrum diperluas. Gejala klinis umumnya reda dalam 2 hari setelah terapi; tetapi walaupun gejala cepat menghilang banyak penulis menganjurkan agar terapi dilanjutkan hingga 7-10 hari. Apabila biakan urin selanjutnya memberikan hasil positif diberikan nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selam sisa kehamilan. Penatalaksanaan Rawat Jalan Dilaporkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam respon klinis atau hasil kehamilan antara pasien rawat inap dan rawat jalan. Semua wanita dalam uji ini mendapat dua dosis ceftriakson IM 1 gr di RS dengan selang 24 jam sebelum mereka yang dimasukan kekelompok rawat jalan diperbolehkan pulang. Dalam hal ini diperlukan evaluasi ketat sebelum dan setelah pemulangan dari RS. Penatalaksaan Bagi Mereka Yang Tidak Berespon Apabila perbaikan klinis belum tampak jelas dalam 48-72 jam, wanita tersebut perlu pemeriksaan obstruksi saluran kemih, untuk mecari ada tidaknya dipensi abnormal pada ureter atau pielokaliks. Pemasangan doble-J steent diureter akan mengatasi obstruksi pada sebagian besar kasus. Apabila gagal dilakukan nefrostomi perkutanium. Apabila gagal juga perlu dilakukan pengeluaran batu ginjal secara bedah agar infeksi reda. Tindak Lanjut Bila tidak dilakukan tindakan-tindakan untuk menjamin sterilitas urin, pasien sebaiknya diberi nitrovurantoin 100 mg sebelum tidur sampai selesai hamil. d. Pielonefritis Kronik penyakit ini adalah suatu nefritis interstisial kronik yang diperkirakan disebabkan oleh infeksi bakteri. Pada banyak kasus, terjadi pembentukan jaringan parut klasik yang terdeteksi secara radiologis dan disertai refluks ureter selagi berkemih; oleh karenanya penyakit ini juga disebut sebagai nefropatirefluks. Pada kasus lanjut, yang muncul adalah gejala insufisiensi ginjal. Patogenesis penyakit ini masih belum jelas tetapi tampaknya bukan hanya disebabkan oleh infeksi bakteri persisten. Prognosis pada ibu dan janin bergantung pada luas kerusakan ginjal. Gangguan fungsi ginjal dan pembentkan jaringan parut ginjal bilateral berkaitan dengan peningkatan penyulit pada ibu, apabila pielonefritit kronik lainnya mengalami penyulit bakteri uria selama kehamilan, dapat terjadi pielonefritit akut yang akan memperparah keadaan. Hampir seluruh wanita dengan pembentukan jaringan parut ginjal akibat infeksi saluran kemih pada masa kanak-kanak akan mengalami bakteri uria saat hamil (Martinel dkk , 1990). 4. HEPATITIS Hepatitis infeksiosa disebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati yang paling sering dijumpai dalam kehamilan. Pada wanita hamil, pemyebab hepatitis infeksiosa terutama oleh virus hepatitis B. walaupun kemingkinan juga dapat karena virus hepatitis A atau Hepatitis C. hepatitis virus dapat terjadi pula setiap satt kehamilan dan mempunyai pengaruh buruk pada janin maupun ibunya. Pada trimester I dapat terjadi keguguran, akan tetapi jarang dijumpai kelainan congenital (anomaly pada janin). Sedangkan pada trimester II dan III sering terjadi premature. Tidak dianjurka untuk melakukan terminasi kehamilan dengna induksi atau SC, karena akan mempertinggi risiko pada ibu. Pada hepatitis B janin kemungkinan dapat tertular melalui plasenta, waktu lahir, atau masa neonatus; walaupun masih masih kontroversi penularan melalui air susu. Penatalaksanaan 1. Istirahat, diberi nutrisi dan cairan yang cukup, bila perlu IV 2. Isolasi cairan lambung dalam atau cairan badan lainnya dan ingatkan tentang pentingnya janin dipisahkan dengan ibunya 3. Periksa HbsAg 4. Kontrol kadar bilirubun, serum glutamic oksaloasetik transaminase (SGOT), serum glutamic piruvic transaminase (SGPT), factor pembekuan darah, karena kemungkinan telah ada disseminated intravaskular coagulapathy (DIC) 5. Cegah penggunaan obat-obat yang bersifat hepatotoksik 6. Pada ibu yang HbsAg positif perlu diperiksa HbsAg anak karena kemungkinan terjadi penularan melalui darah tali pusat 7. Tindakan operasi seperti SC akan memperburuk prognosis ibu 8. Pada bayi yang baru dilahirkan dalam 2x24 jam diberi suntikan anti hepatitis serum 5. HIV/AIDS Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kehamilan dapat memperberat kondisi klinik wanita dengan infeksi HIV. Sebaliknya, risiko tentang hasil kehamilan pada penderita infeksi HIV masih merupakan tanda tanya. Transmisi vertical virus AIDS dari ibu kepada janinnya telah banyak terbukti, akan tetapi belum jelas diketahui kapan transmisi perinatal tersebut terjadi. Penelitian di AS dab Eropa menunjukkan bahwa risiko transmisi perinatal pada ibu hamil adalah 20-40%. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta, perlukaan dalam proses persalinan, atau melalui ASI. Walaupun demikian, WHO menganjurkan agar ibu dengna HIV positif tetap menyusui bayinya mengingat manfaat ASI yang cukup besar dibandingkan dengan risiko penularan HIV. Bila telah terdiagnosis adanya AIDS perlu dilakukan pemeriksaan apakah ada infeksi PHS lainnya, sepeerti gonorrhea, chlamydia, hepatitis, herpes, ataupun infeksi toksoplasmik, CMV, TBC dan lain-lain. Penderita AIDS mempunyai gejal awal yang tidak spesifik seperti fatique, anoreksia, BB menurun, atau mungkin menderita candidiasis orofaring maupun vagina. Kematian pada ibu hamil dengan HIV positif kebanyakan disebabkan oleh penyakit oportunisyik yang menyetainya, terutama pneumocystis carinii pneumonia. Sampai saat ini belum ada pengobatan AIDS yang memuaskan. Pemberian AZT (Zidovudine) dapat memperlambat kematian dan menurunkan frekuensi serta beratnya infeksi oportunistik. Pengobatan infeksi HIV dan penyakit oportunisyiknya dalam kehamilan merupakan masalah, karena banyak obat belum diketahui dampak buruknya dalam kehamilan. Dengan demikian, pencegahan menjadi sangat penting peranannya, yaitu hubungan seksual yang sehat, menggunakan alat kontrasepsi, dan mengadakan tes terhadap HIV sebelum kehamilan. Dalam persalinan, SC bukan merupakan indikasi untuk menurunkan risiko infeksi pada bayi yang dilahirkan. Penularan kepada penolong persalinan dapat terjadi dengan rate 0-1% pertahun exposure. Oleh karena itu dianjurkan untuk melaksanakan upaya pencegahan terhadap penularan infeksi bagi petugas kamar bersalin sebagai berikut: 1. Gunakan pakaian, sarung tangan dan masker yang kedap air dalam menolong persalinan 2. Gunakan sarung tangan saat menolong bayi 3. Cucilah tangan setelah selesai menolong penderita AIDS 4. Gunakan pelindung mata (kacamata) 5. Peganglah plasenta dengan sarung tangan dan beri label sebagai barang infeksius 6. Jangan menggunakan penghisap lendir bayi melalui mulut 7. Bila dicurigai adanya kontaminasi, lakukan konseling dan periksa antibody terhadap HIV serta dapatkan AZT sebagai profilaksis Perawatan pascapersalinan perlu diperhatikan yaitu kemungkinan penularan melalui pembalut wanita, lochea, luka episiotomi ataupun luka SC. Untuk perawatan bayi, sebaiknya dilakukan oleh dokter anak yang khusus untuk menangani kasus ini. Perawatan ibu dan bayi tidak perlu dipisah, harus diusahakan agar pada bayi tidak dilakukan tindakan yang membuat perlukaan bila tidak perlu betul, misalnya jangan lakukan sirkumsisi. Perawatan tali pusat harus dijalankan dengan cermat. Imunisasi yang menggunakan virus hidup sebaiknya ditunda sampai terbukti bahwa bayi tersebut tidak menderita virus HIV. Antibodi yang didapatkan pasif dari ibu akan dapat bertahan sampai 15 bulan. Jadi diperlukan pemeriksaan ulang berkala untuk menentukan adanya perubahan ke arah negatif atau tidak. Infeksi pada bayi mungkin baru tampak pada usia 12-18 bulan. 6. TYPUS ABDOMINALIS Typus abdominalis dalam kehamilan, dan nifas menunjukan angka kematian yang lebih tinggi dari pada di luar kehamilan. Penyakit ini mempunyai pengaruh buruk terhadap kehamilan. Dalam 60-80 % hasil konsepsi keluar secara spontan : lebih dini terjadinya infeksi dalam kehamilan, lebih besar kemungkinan berakhirnya kehamilan. Pengobatan dengan kloramfenikol atau tiamfenikol (Urfamycin) biasanya cukup manjur. Waktu ada wabah, semua wanita hamil perlu diberi vaksinasi. Walaupun kuman-kuman tufus abdominalis tidak di keluarkan melalui air susu, namun sebaiknya penderita tidak menyusui bayinya karena keadaan umum ibu biasanya tidak mengizinkan, dan karena kemungkinan penuluaran oleh ibu melalui jalan lain tetap ada. Tifus abdominalis tidak merupakan indikasi bagi abortus buatan. MATERI POKOK BAHASAN III “ DETEKSI DINI KELAINAN, KOMPLIKASI DAN PENYULIT MASA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS” 2-6 JAM PERTAMA  KU : perasaan ibu  Tanda-tanda vital (1 jam pertama 15 mnt, 1 jam kedua 30 mnt : tensi dan suhu )  Fundus (1 jam pertama 15 mnt, 1 jam kedua 30 mnt : kontraksi)  Lochea (banyaknya perdarahan)  Kandung kemih (1 jam pertama 15 mnt, 1 jam kedua 30 mnt : b.a.k) 2-6 HARI & 2-6 MINGGU TUJUAN : 1. Proses penyembuhan aman 2. Bayi menyusu dan BB bertambah 3. Ikatan batin ibu dan bayi terbentuk 4. Penggunaan kontrasepsi 5. POSYANDU (timbang dan imunisasi) 2-6 HARI & 2-6 MINGGU  RIWAYAT: * Perasaan menjadi ortu * Keluhan/masalah * Perasaan R.persalinan dan kelahiran bayi * Komplikasi, laserasi,episiotomi? * Suplemen zat besi * ASI 2-6 HARI & 2-6 MINGGU  PEMERIKSAAN FISIK : * KU * Tanda-tanda vital * Payudara * Abdomen * Lochea * Perineum * Tungkai TANDA – TANDA BAHAYA :  Perdarahan per vagina  Vagina bau busuk  Rasa sakit di bawah abdomen/punggung  Sakit kepala teru, nyeri ulu hati,gg.penglihtan  Wajah/tangan bengkak  Demam, muntah, sakit BAK  Payudara merah, panas, sakit  Pembengkaan kaki, merah,lunak  Sangat sedih/tdk mampu mengasuh bayinya  Merasa sangat letih dan terengah-engah MATERI POKOK BAHASAN VI “KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA KEHAMILAN” A. Komplikasi dan Penyulit Kehamilan Trimester I dan II 1. Anemia Dalam Kehamilan Baik di negara maju maupun di negara berkembang, seseorang disebut menderita anemia bila kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 10 gr%, disebut anemia berat, atau bila kurang dari 6 gr%, disebut anemia gravis. Wanita tidak hamil mempunyai nilai normal hemoglobin 12-15 gr% dan hematokrit 35-54%. Angka-angka tersebut juga berlaku untuk wanita hamil; terutama wanita yang mendapat pengawasan selama hamil. Oleh karena itu, pemeriksaan hematokrot dan hemoglobin harus menjadi pemeriksaan darah rutin selama pengawasan antenatal. sebaiknya pemeriksaan dilakukan setiap 3 bulan atau paling sedikit 1 kali pada pemeriksaan pertama atau pada triwulan 1 dan sekali lagi pada triwulan akhir. a. Penyebab anemia umumnya adalah: 1) Kurang gizi (malnutrisi) 2) Kurang zat besi dalam diet 3) Malabsorpsi 4) Kehilangan darah yang banyak: persalinan yang lalu, haid dan lain-lain. 5) Penyakit-penyakit kronis: tbc, paru, cacing usus, malaria dan lain-lain. Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hiperemia/hipervolumia) karena itu terjadi pengenceran darah karena sel-sel darah tidak sebanding pertambahannya dengan plasma darah. Perbandingan pertambahan tersebut adalah: • Plasma darah bertambah: 30 % • Sel-sel darah bertambah: 18 % • Hemoglobin bertambah: 19 % Secara fisiologis, pengenceran darah ini adalah untuk membantu meringankan kerja jantung. b. Frekuensi Laporan-laporan dari seluruh dunia menyebutkan bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan cukup tinggi, terutama di negara-negara berkembang, yaitu 10-20% 1) Frekuensi anemia dalam kehamilan di Indonesia: • Hoo Swie Tjiong (1962): 18,5% • Njo Tiong dan Poerwo soedarmo (1975): 16,1% pada triwulan 1 dan 49,9 pada triwulan III 2) Pengaruh anemia terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas: • Keguguran • Partus prematurus • Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah • Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan • Syok • Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia • Infeksi intrapartum dan dalam nifas • Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr%) terjadi payah jantung yang bukan saja menyulitkan kehamilan dan persalinan. Bahkan basa fatal. 3) Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi Hasil konsepsi 9janin, plasenta, darah) membutuhkan zat besi dalam jumlah besar untuk pembuatan butir-butir darah merah dan pertumbuhannnya, yaitu sebanyak berat besi. Jumlah ini merupakan 1/10 dari seluruh besi dalam tubuh. Terjadinya anemia dalam kehamilan bergantung dari jumlah persediaan besi dalam hati, limpa, dan sumsum tulang. Selama masih mempunyai cukup persediaan besi, Hb tidak akan turun dan bila persediaan ini habis, Hb akan turun. Ini terjadi pada bulan ke 5-6 kehamilan, pada waktu janin membutuhkan banyak zat besi. Bila terjadi anemia, pengaruhnya terhadap hasil konsepsi adalah: a). Kematian mudigah (keguguran) b). Kematian janin dalam kandungan c). Kematian janin waktu lahir (stillbirth) d). Kematian perinatal tinggi e). Prematuritas f). Dapat terjadi cacat bawaan g). Cadangan besi kurang c. klasifikasi anemia dalam kehamilan: 1) Anemia defisiensi besi (62,3%) 2) Anemia megaloblastik (29,0%) 3) Anemia hipoplastik (8,0%) 4) Anemia hemolitik (sel Sickle) (0,7%) 4) Anemia defisiensi besi Anemia jenis ini biasanya berbentuk normositik dan hipokromik serta paling banyak dijumpai. Penyebabnya telah dibicarakan di atas sebagai penyebab anemia umumnya. d. Pengobatan: Keperluan zat besi untuk wanita non hamil, hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah: 1) FNB Amerika Serikat (1958): 12 mg-15 mg-15 mg 2) LIPI Indonesia (1968): 12 mg-17 mg-17 mg Kemasan zat besi dapat diberikan per oral atau parental 1) Per oral: sulfas serosus atau glukonas ferosus dengan dosis 3.5 x 0,29 mg 2) Parenteral: diberikan bila ibu hamil tidak tahan pemberian per oral atau absorbsi di saluran pencernaan kurang baik, kemasan diberikan secara intramuskuler atau intravena. Kemasan ini antara lain; imferon, jectofer dan ferrigen. Hasilnya lebih cepat dibandingkan per oral. Anemia megaloblastik Anemia megaloblastik biasanya berbentuk makrositik atau pernisiosa. Penyebabnya adalah karena kekurangan asam folik, jarang selaki akibat karena kekurangan vitamin B12. Biasanya karena malnutrisi dan infeksi yang kronik. Pengobatan: • Asam folik 15-30 mg per hari • Vitamin B12 3x1 tablet per hari • Sulfas ferosus 3x1 tablet per hari • Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan transfusi darah Anemia hipoplasti Anemia hipoplasti disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang membentuk sel-sel darah merah baru. Untuk diagnosis diperlukan pemeriksaan: • Darah tepi lengkap • Pemeriksaan fungsi sternal • Pemeriksaan retikulosit Gambaran darah tepi: normositik dan normokromik. Sumsum tulang memberikan gambaran normoblastik dan hipoplasia eritropoiesis. Penyebabnya belum diketahui, kecuali yang disebabkan oleh infeksi berat (sepsis), leracunan, dan sinar rontgen atau sinar radiasi. Tirapi dengan obat-obatan tidak memuaskan: mungkin pengobatan yang paling baik yaitu tranfusi darah, yang perlu sering diulang. Anemia hemolitik Anemia hemolitik disebabkan penghancuran/pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Ini dapat disebabkan oleh: 1. Faktor intrakorpuskuler; dijumpai pada anemia hemolitik heriditer, talasemia; anemia sel sickle (sabit); hemoglobinopati C, D, G, H, I dan paraksismal nokturnal hemoglobinuria 2. Faktor ekstrakorpuskuler; disebabkan malaria, sepsis, keracunan zat logam, dan dapat beserta obat-obatan; leukemia, penyakit hodgkin Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, seerta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital. Pengobatan bergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun, pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Maka tranfusi darah yang berulang dapat membantu penderita ini. 2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari dan keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi. Biasanya terjadi pada kehamilan trimester I. Gejala tersebut kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Etiologi Penyebab hiperemesisi gravidarrum belum diketahui secara pasti, namun beberapa faktor mempunyai pengaruh antara lain: a. Faktor Predisposisi, sering terjadi pada primigravida, mola hidatidosa, kehamilan ganda karena peningkatan kadar HCG b. Faktor Organik, karena masuknya Vili khorialis dalam sirkulasi maternal, perubahan matabolik akibat hamil dan resistensi ibu yang menurun dan alergi merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak c. Faktor psikologik, memegang peranan yang sangat penting, misalnya rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu. d. Faktor endokrin lain, diabetes, hipertiroid Gejala Dan Tingkat Menurut berat dan ringannya dibagi menjadi 3: 1. Tingkat I : ringan Mual muntah terus menerus yang menyebabkan penderita lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, nyeri epigastrium nadi sekitar 100x/mnt, tekanan darah sistolik turun, turgor kulit berkurang, lidah kering, mata cekung. 2. Tingkat II : sedang Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum penderita lebih parah, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, berat badan turun, mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi, dapat pula terjadi asotonuria, dari nafas berbau aseton 3. Tingkat III : berat Keadaan umum jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma, nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi berat, suhu badan naik, tensi turun sekali, ikterus. Dapat terjadi ensekalopati wernicke Patologis Otopsi wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum diperoleh hasil: 1. Hati Pada tingkat ringan, hanya ditemukan degenerasi lemak tanpa nekrosis, degenerasi lemak senri lobuler 2. Jantung Jantung atrofi, lebih kecil dari biasa, kadang kala ditemukan perdarahan sub endokardial 3. Otak Terdapat bercak perdarahan pada otak dan kelainan seperti ensefalopati wernicke 4. Ginjal Tampak pucat, degenerasi lemak pada tubula kontorti Patofisiologis Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Faktor psikologis merupakan faktor utama, disamping pengaruh hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat. Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbihidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangannya cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian pula khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen kejaringan mengurang pula dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung, dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Penanganan 1. pencegahan, penerangan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis. Pencegahan lain yaitu tentang diit ibu hamil dan defekasi yang teratur 2. Terapi obat, menggunakan sedative, vitamin, anti muntah, antasida, dan anti mulas 3. Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di RS. 3. ABORTUS a. Abortus imminens Tanda dan gejala a. Perdarahan vagina: merah segar atau coklat b. Jumlah perdarahan sedikit/ perdarahan bercak c. Dapat terjadi terus menerus untuk beberapa hari sampai 2 minggu d. Kram abdomen bagian bawah atau sakit punggung normal Manajemen a. Trimester I dengan sedikit perdarahan, tanpa disertai kram 1) Tirah baring tidak terlalu bermanfaat; aktivitas normal dapat dilanjutkan kembali kecuali wanita merasa tidak nyaman atau lebih memilih untuk istirahat 2) Istirahatkan panggul (tidak berhubungan seksual, tidak melakukan irigasi, atau memasukkan sesuatu ke vagina) 3) Tidak melakukan aktivitas seksual yang menimbulkan orgasme 4) Segera beritahu bidan jika terdapat : • Perdarahan meningkat • Kram dan nyeri pinggang meningkat • Semburan cairan dari vagina • Demam atau gejala mirip flu 5) Periksakan pada hari berikutnya di rumah sakit • Evaluasi tanda-tanda vital • Pemeriksaan dengan speculum-merupakan skrining vaginitis dan servisitis; observasi bukaan serviks, tonjolan kantong ketuban, bekuan darah, atau bagian-bagian janin • Pemeriksaan bimanual-ukuran uterus, dilatasi, nyeri tekan, effacement, serta kondisi ketuban. Dapatkan nilai hemoglobin dan hematokrit, jenis dan Rh (jika belum ada) b. Jika pemeriksaan negative, dapat dilakukan pemeriksaan ultrasuara untuk menentukan kelangsungan hidup janin, tanggal kelahiran, dan jika mungkin untuk menenangkan wanita c. Jika pemeriksaan fisik dan ultrasuara negatif, tenangkan wanita, kaji ulang gejala bahaya dan pertahankan nilai normal d. Konsultasi ke dokter jika terjadi perdarahan hebat, kram meningkat, atau hasil pemeriksaan fisik dan ultrasuara menunjukan hasil abnormal b. Abortus Insipiens Keguguran membakat ini tidak dapat dihentikan, karena setiap saat dapat terjadi ancaman perdarahan dan pengeluaran hasil konsepsi. Abortus ditandai dengan: a. Perdarahan lebih banyak b. Perut mules (sakit) lebih hebat c. Pada pemeriksaan dijumpai perdarahan lebih banyak, kanalis servikalis terbuka dan jaringan/hasil konsepsi dapat teraba Penanganan 1. Jika usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM). Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan: a) Berikan ergometrin 0,2 mg I.M (dapat diulang sesudah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang sesudah 4 jam jika perlu) b) Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus 2. Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu: a) Tunggu ekspulsi spontan hasil konsepsi, kemudian evakuasi sisa-sisa hasil konsepsi b) Jika perlu, lakukan infus 20 unit oksitosin dalam 500 ml cairan I.V (garam fisiologik atau larutan Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi 3. Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan c. Abortus Inkomplit Ditandai dengan dikeluarkannya sebagian hasil konsepsi dari uterus. Gejala klinis yang dapat terjadi: 1) Perdarahan berlangsung terus 2) Perdarahan mendadak 3) Disertai infeksi dengan suhu tinggi 4) Dapat terjadi degenerasi ganas (korio karsinoma) Pada pemeriksaan dijumpai gambaran: 1) Kanalis servikalis terbuka 2) Dapat diraba jaringan dalam rahim atau dikanalis servikalis 3) Kanalis servikalis tertutup dan perdarahan berlangsung terus 4) Dengan pemeriksaan sonde perdarahan bertambah Penanganan 1) Jika perdarahan tidak terlalu banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg I.M atau misoprostol 400 mcg per oral 2) Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan: • Aspirasi Vakum Manual (AVM), kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan jika aspirasi vakum manual tidak tersedia. • Jika evakuasi belum dapat dilakukan segera, beri ergometrin 0,2 mg I.M (diulangi setelah 15 menit jika perlu) atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulangi setelah 4 jam jika perlu) 3) Jika kehamilan lebih dari 16 minggu: • Berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml cairan I.V (garam fisiologik atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes/menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi • Jika perlu berikan misoprostol 200 mcg pervaginam setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi (maksimal 800 mcg) • Evakuasi sisa hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus. 4) Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan. d. Abortus Komplit Seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan, sehingga tidak memerlukan tindakan. Gambaran klinisnya adalah uterus mengecil, perdarahan sedikit, dan kanalis telah tertutup. Penanganan: • Tidak perlu evakuasi lagi • Observasi untuk melihat adanya perdarahan banyak • Pastikan untuk tetap memantau kondisi ibu setelah penanganan • Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600 mg/hari selama 2 minggu, jika anemia berat berikan transfusi darah • Konseling asuhan pascakeguguran dan pemantauan lanjut 4. KET Perjalanan hasil konsepsi dapat terganggu dalam perjalanan sehingga tersangkut dalam lumen tuba. Tuba falopii tidak mempunyai kemampuan untuk berkembang dan menampung pertumbuhan janin sehingga setiap saat kehamilan yang terjadi terancam pecah. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus. Tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik (lebih besar dari 90%) Tanda dan gejalanya sangatlah bervariasi bergantung pada pecah atau tidaknya kehamilan tersebut. Alat penting yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik yang pecah adalah tes kehamilan dari serum dikombinasi dengan ultrasonografi. Jika diperoleh hasil darah yang tidak membeku, segera mulai penanganan. Diagnosis banding • Abortus iminens • Penyakit radang panggul baik akut maupun kronis • Kista ovarium (terpuntir atau ruptur) dan apendisitis akut Tanda dan gejala kehamilan ektopik Kehamilan Ektopik Kehamilan Ektopik Terganggu • Gejala kehamilan awal (flek atau perdarahan yang ireguler, mual, pembesaran payudara, perubahan warna pada vagina dan serviks, perlunakan serviks, pembesaran uterus, frekuensi buang air kecil yang meningkat • Nyeri pada abdomen dan pelvis • Kolaps dan kelelahan • Denyut nadi cepat dan lemah (110x/menit atau lebih) • Hipotensi • Hipovolemia • Abdomen akut dan nyeri pelvis • Distensi abdomen(a) • Nyeri lepas • Pucat (a) Distensi abdomen dengan shifting dullness merupakan petunjuk adanya darah bebas Penanganan awal 1. Jika fasilitas memungkinkan, segera lakukan uji silang darah dan laparotomi. Jangan menunggu darah sebelum melakukan pembedahan 2. Jika fasilitas tidak memungkinkan, segera rujuk ke fasilitas lebih lengkap dengan memperhatikan hal-hal yang diuraikan pada bagian penilaian awal 3. Pada laparotomi, eksplorasi kedua ovaria dan tuba falopii: • Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingktomi (tuba yang berdarah dan hasil konsepsi dieksisi bersama-sama). Ini merupakan terapi pilihan pada sebagian besar kasus • Jika kerusakan pada tuba kecil, lakukan salpingektomi (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba dipertahankan). Hal ini hanya dilakukan jika konservasi kesuburan merupakan hal yang penting untuk ibu tersebut, karena risiko kehamilan ektopik berikutnya cukup tinggi. 5. MOLAHIDATIDOSA Adalah jonjot-jonjot korion yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Kehamilan mola merupakan proliferasi abnormal dari vili khorialis. Etiologi Penyebab mola belum diketahui dengan pasti, faktor-faktor yang dapat menyebabkannya antara lain: 1. Faktor ovum, ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. 2. Imunoselektif dari trofoblas 3. Keadaan sosek rendah 4. Paritas tinggi 5. Kekurangan protein 6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas Diagnosis dan gejala 1. Anamnesa/keluhan: a. Terdapat gejal-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari kehamilan biasa b. Kadangkala ada tanda toksemia gravidarum c. Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, warna tengguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak d. Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih besar) dengan tua kehamilan seharusnya e. Keluar janringan mola seperti buah anggur atau mata ikan yang merupakan diagnosa pasti 2. Inspeksi a. Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan (mola face) b. Bila gelembung mola keluar akan terlihat dengan jelas 3. Palpasi a. Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek b. Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen, juga gerakan janin c. Adanya fenomena harmonica; darah dan gelembung mola keluar, dan fundus uteri turun: lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru 4. Auskultasi a. Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin b. Terdengar bising dan bunyi khas 5. Reaksi Kehamilan, karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologic dan uji imunologik (Galli Mainini dan planotest) akan positif setelah pengenceran (titrasi): a. Galli Mainini 1/300 (+), maka suspek mola hidatidosa b. Galli Mainini 1/200 (+), maka kemungkinan mola hidatidosa atau hamil kembar. Bahkan pada mola atau koriokarsinoma, uji biologik atau imunologik cairan serebro-spinal dapat menjadi positif. 6. Pemeriksaan dalam a. Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan serviks. 7. Uji sonde, sonde dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri.. bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola. 8. Foto roentgen abdomen, tidak terlihat tulang-tulang janin(pada kehamilan 3-4 bulan) 9. Arteriogram khusus pelvis 10. Ultrasonografi, pada mola akan kelihatan bayangan badai salju dan tidak terlihat janin. Penanganan awal: 1. Jika diagnosis kehamilan mola telah ditegakkan, lakukan evakuasi uterus: 2. Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 unit oksitosin dalam 500 ml cairan I.V (NaCl atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 40-60 tetes per menit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara cepat) Penanganan selanjutnya: 2. Pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal atau tubektomi bila ingin menghentikan fertilitas 3. Lakukan pemantauan setiap 8 minggu selama minimal 1 tahun pasca evakuasi dengan menggunakan tes kehamilan dengan urin karena adanya risiko timbulnya penyakit trofoblas yang menetap atau khoriokarsinoma. Jika tes kehamilan dengan urin tidak negatif setelah 8 minggu atau menjadi positif kembali dalam 1 tahun pertama, rujuk ke pusat kesehatan tersier untuk pemantaun dan penanganan lebih lanjut. B. Komplikasi Dan Penyulit Dalam Kehamilan Trimester III 1. Kehamilan Dengan Hipertensi a. Hipertensi esensial Hipertensi esensial adalah kondisi permanen meningkatnya tekanan darah dimana biasanya tidak ada penyebab yang nyata. Kadanng-kadang keadaan ini dihubungkan dengan penyakit ginjal, phaeochromocytoma atau penyempitan aorta, dan keadaan ini lebih sering muncul pada saat kehamilan. Wanita hamil dikatakan mempunyai atau menderita hipertensi esensial jika tekanan darah pada awal kehamilannya mencapai  140/90 mmHg. Yang membedakannya dengan preeklamsia yaitu factor-faktor hipertensi esensial muncul pada awal kehamilan, jauh sebelum terjadi preeklamsia, serta tidak terdapat edema atau proteinuria. Selama trimester ke II kehamilan tekanan darah turun di bawah batas normal, selanjutnya meningkat lagi sampai ke nilai awal atau kadang-kadang lebih tinggi. Setelah UK 18 minggu lebih sulit hipertensi esensial dari pre eklamsia. Penatalaksanaan: Wanita dengan hipertensi esensial harus mendapat pengawasan yang ketat dan harus dikonsultasikan pada dokter untuk proses persalinannya. Selama tekanan darah ibu tidak meningkat sampai 150/90 mmHg berarti pertanda baik. Dia dapat hamil dan bersalin normal tetapi saat hamil dianjurkan untuk lebih banyak istirahat dan menghindari peningkatan berat badan terlalu banyak. Kesejahteraan janin dipantau ketat untuk mendeteksi adanya retardasi pertumbuhan. Kehamilan tidak dibolehkan melewati aterm karena kehamilan postterm meningkatkan risiko terjadinya insufisiensi plasenta janin. Jika perlu, dapat dilakukan induksi apabila tekanan darah meningkat atau terdapat tanda-tanda Intra Uterine Growth Retardation (IUGR). Merupakan pertanda kurang baik jika tekanan darah sangat tinggi. Jika ditemukan tekanan darah  160/100 mmHg, harus dirawat dokter di rumah sakit. Obat-obat antihipertensi dan sedative boleh diberikan untuk mengontrol tekanan darah. Anamnesa juga diperlukan untuk mengeluarkan ibu dari pre eklamsia. Kandungan catecholamine atau vanilmandelic acid (VMA) biasanya diukur karena hipertensi yang berat mungkin disebabkan karena Pheochromacytoma atau tumor pada ginjal. Keadaan ibu mungkin berkembang menjadi Pre Eklamsia atau mengalami abrupsio plasenta (plasenta Pecah); kadang-kadang gagal ginjal merupakan komplikasi. Jika tekanan darah sangat tinggi, 200/120 mmHg atau lebih, mungkin terjadi perdarahan otak atau gagal jantung. Janin juga berisiko, karena kurangnya sirkulasi plasenta, yang dapat menyebabkan kejadian Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) dan hipoksia. Jika tekanan darah tidak dapat dikendalikan atau terdapat tanda-tanda IUGR atau hipoksia, dokter dapat menghindari risiko yang serius dengan mempercepat persalinan. Hal ini dapat dilakukan dengan menginduksi persalinan, atau jika keadaan berbahaya atau lebih akut, atau meningkat pada awal persalinan, persalinan dapat dilakukan dengan cara Sectio caesarea. b. Hipertensi Karena Kehamilan Hipertensi yang ditimbulkan atau diperberat oleh kehamilan lebih mungkin terjadi pada wanita yang : • Terpapar vili korialis untuk pertamakalinya • Terpapar vili korialis yang terdapat jumlah yang banyak seperti pada kehamilan kembar atau mola hidatidosa • Mempunyai riwayat penyakit vaskuler • Mempunyai kecenderungan genetic untuk menderita hipertensi dalam kehamilan. Kemungkinan bahwa mekanisme imunologis di samping endokrin dan genetic turut terlibat dalam proses terjadinya pre-ekklamsia dan masih menjadi masalah yang mengundang perhatian. Resiko hipertensi karena kehamilan dipertinggi pada keadaan di mana pembentuka antibody penghambat terhadap tempat-tempat yang bersifat antigen pada plasenta terganggu. Preeklamsia mungkin lebih serimh terdapat pada wanita dai keluarga yang tidak mampu; namun bisa juga terjadi pada pada wanita denan ekonomi yang menengah ke atas. Bahkan pengamatan menyebutkan bahwa makanan yang kurang mengandung protein sebagai penyebab penurunan insiden eklamsia. Kehamilan juga menyebabkan wanita hamil kekurangnan nutrisi. Seharusnya preeklamsia ditemkan pada multipara dari pada nulipara, tetapi kenyataannya sama-sama dapat terjadi preeklamsia. c. Pre Eklamsia Pengertian Pre-Eklamsi Adalah Penyakit dengan tanda-tanda Hipertensi, Oedema, dan Proteinuria yang timbul karena kehamila. Penyakit ini biasanya timbul pada Triwulan ke-3 kehamilan tetapi dapat timbul sebelumnya, misalnya pada Mola Hidatosa. Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Untuk menegakkan diagnosa Pre-Eklamsi kenaikan tekanan Sistolik harus 30 mmHg atau lebih. Kenaikan tekanan Diagnostik lebih dapat dipercaya apabila tekanan Diastolik meningkat 15 mmHg atau lebih atau menjadi 90 mmHg atau lebih. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan minimal 2x dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda lain. Kenaikan sistolik harus 30 mm Hg atau lebih diatas tekanan yang biasanya ditemukan, atau mencapai 140 mmHg atau lebih. Edema ialah Penimbunan cairan secara umum dan berlebih dalam jaringan tubuh dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Oedema Pretribal yang ringan sering terjadi pada kehamilan biasa, sehingga tidak berarti untuk penentuan Diagnosis Pre-Eklamsi. Kenaikan BB ½ kg setiap minggu masih normal tetapi kalau kenaikan BB I kg atau lebih setiap minggu beberapa kali, hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya preeklamsia. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam urin yang melebihi 0,3 g/lt dalam urin 24 jam atau pada pemeriksaan menunjukan 1 atau 2+ atau 1 gr/lt yang dikeluarkan dengan jarak waktu 6 jam. Proteinuria timbul lebih lambat daripada hipertensi dan kenaikan berat badan, karena itu harus dianggap yang cukup serius. Patofisiologi Mochtar (1999;199) menjelaskan bahwa pada Pre-Eklamsi terjadi pada spasme pembuluh darah yang disertai dengan Retensi Garam dan air. Pada Biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola Glomerolus. Pada beberapa kasus, lumen arteriole sedemikian sempitnya sehingga nyata dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola di dalam tubuh mengalami spasme maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigen jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan Edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan intestinal belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh Spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerolus. Tanda Dan Gejala Tanda-tanda Pre-Eklamsi biasanya timbul dalam urutan pertambahan berat badan yang berlebihan, di ikuti oedema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada Pre-Eklamsi ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif, pada Pre-Eklamsi ditemukan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diploma, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrum, mual dan muntah-muntah. Gejala-gejala ini sering di temukan pada Pre-Eklamsi yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa Eklamsi akan timbul. Perubahan Psikologi Normotensive pada wanita hamil dihubungkan dengan perubahan cardiovascular termasuk meningkatnya kerja jantung, volume darah dan cardiac output (Gant Et al 1973). Hal ini menyebabkan sel endothelia rusak sehingga perbandingan antara vasodilator : vasocontricsi. Perbandingan ini disebabkan karena untuk menopang hipertensi. Dengan adanya hipertensi bersama-sama dengan sel Endothelia rusak mempengaruhi melalui pembuluh, sehingga terjadi kebocoran plasma dan rusaknya pembuluh darah sehingga dihasilkan oedema kemudian menuju ke jaringan. Pengurangan cairan ke intravaskuler disebabkan hypoluemia dan hemokonsentrasi dan ini adalah reflek untuk meningkatnya haematrokit. Dalam kasus yang parah, paru-paru dapat menjadi macet dengan adanya cairan dan berkembang menjadi oedema pulmonary, oksigen rusak dan sehingga terjadi sianosis. Dengan vasokontriksi dan disruption ke vascular endothelium menjadi coagulasi aktif. Meningkatnya produksi trombositopenia dan responsible untuk Disseminated Intravaskular Cougelation (DIC). Di ginjal, vasospasme menghasilkan arteriolus menyebabkan pengurangan aliran darah menuju ke ginjal yang menjadikan hypoxia dan oedema. Klasifikasi Pre Eklamsia Klasifikasi pre eklamsia dibagi menjadi 2 golongan : a. Preeklamsia ringan • Tekanan darah 140/90 mmHg atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih (diukur pada posisi berbaring terlentang) atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan dengan jarak • Proteinuria 0,3 gr/lt atau 1+ atau 2+ • Edema pada kaki, jari, muka dan berat badan naik >1 kg/mg
b. Preeklamsia berat
• Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
• Proteinuria, 5 gr/lt atau lebih
• Oliguria (jumlah urine < 500 cc per 2 jam • Terdapat edema paru dan sianosis • Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigastrium Etiologi Penyebab preeklamsia secara pasti belum di ketahui, namun pre eklamsia sering terjadi pada • Primigravida • Tuanya kehamilan • Kehamilan ganda Prinsip pencegahan preeklamsia • Pencegahan/ANC yang baik: ukuran tekanan darah, timbangan berat badan, ukur kadar proteinuria tiap minggu • Diagnosa dini/tepat: diet, kalau perlu pengakhiran kehamilan Penanganan 1. Penanganan Pre-Eklamsi Ringan: a. Rawat Jalan 1) Banyak istirahat ( berbaring tidur miring) 2) Diet: cukup protein, rendah kaebohidrat, lemak, dan garam 3) Sedative ringan (jika tidak bisa istirahat ) tablet Febobarbital 3x30 mg peroral selama 2 hari 4) Roboransia 5) Kunjungan ulang tiap 1 mg b. Jika dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit: 1) Pada Kehamilan Preterm (kurang dari 37 minggu) a) Jika Tekanan Darah mencapai normotensif selama perawatan persalinan ditunggu sampai aterm b) Bila Tekanan Darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada kehamilan lebih dari 37 minggu 2) Pada Kehamilan Aterm (lebih dari 37 minggu) Persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan. c. Cara Persalinan Persalinan dapat dilakukan spontan bila perlu memperpendek kal II dengan bantuan bedah obstetri. 2. Penanganan Pre-Eklamsi Berat di Rumah Sakit Penanganan Aktif: a. Indikasi Indikasi perawatan aktif ialah bila di dapatkan satu atau lebih keadaan ini pada ibu: 1) Kehamilan lebih dari 37 minggu 2) Adanya tanda-tanda impending 3) Kegagalan terapi pada perawatan konservatif Pada Janin : 1) Adanya Tanda-tanda Fetaldistres 2) Adanya Tanda-tanda IUFD d. Eklamsia Definisi Eklampsi merupakan serangan konvulsi yang biasa terjadi pada kehamilan, tetapi tidak selalu komplikasi dari pre eklampsi. Dalam sebuah konduksi studi nasional di UK pada tahun 1992, 38% dsari kasus eklampsi tidak disertai dengan hipertensi dan protein urin (Douglas dan Redman 1994). Ini terjadi di UK sekitar 2000 kelahiran dan beresiko tinggi untuk ibu dan janin. Douglas dan Redman (1994) menemukan bahwa satu dari 50 wanita dengan eklampsi meninggal dan satu dari 14 bayi mereka juga meninggal. Di dunia luas, 50.000 wanita meninggal setelah menderita konvulsi eklampsi (Duley 1994) dan berbagai pusat penelitian sekarang ini sedang berlangsung untuk mengetahui obat yang cocok untuk mencegah dan mengatasi konvulsi.. Konvulsi dapat terjadi sebelum, selama, dan sesudah persalinan. Jika ANC dan Inc mempunyai standar yang tinggi, konvulsi postpartum akan lebih sering terhindar. Ini terjadi lebih dari 48-72 jam setelahnya. Monitor tekanan darah dan urin untuk proteinuria harus dilakukan dan dilanjutkan selama periode postpartum. Etiologi Dalam eklampsi berat terdapat hipoksia serebral yang disebabkan karena spasme kuat dan oedem. Hipoksia serebral menunjukkan kenaikan dysrhytmia serebral dan ini mungkin terjadi karena konvulsi. Beberapa pasien ada yang mempunyai dasar dysrhytmia serebral dan oleh karena itu konvulsi terjadi mengikuti bentuk yang lebih kuat dari pre eklampsi. Ada satu tanda eklampsi, bernama konvulsi eklampsi. Empat fasenya antara lain: 1. Tahap premonitory. Pada tahap ini dapat terjadi kesalahan jika observasi pada ibu tidak tetap. Mata dibuka, ketika wajah dan otot tangannya sementara kejang 2. Tahap Tonic. Hampir seluruh otot-otot wanita segera menjadi serangan spasme. Genggamannya mengepal dan tangan dan lengannya kaku. Dia menyatukan gigi dan bisa saja dia menggigit lidahnya. Kemudian otot respirasinya dalam spasme, dia berhenti bernafas dan warnanyaberubah sianosis. Spasme ini berlangsung sekitar 30 detik 3. Tahap klonik. Spasme berhenti, pergerakkan otot menjadi tersendat-sendat dan serangan menjadi meningkat. Seluruh tubuhnyabergerak-gerak dari satu sisi ke sisi yang lain, sementara terbiasa, sering saliva blood-strained terlihatb pada bibirnya 4. Tahap Comatose. Wanita dapat tidak sadar dan mungkin nafasnya berbunyi. Sianosis memudar, tapi wajahnya tetap bengkak. Kadang-kadang sadar dalam beberapa menit atau koma untuk beberapa jam Bahaya-Bahaya Eklampsi • Bagi ibu Perbedaan konvulsi dan kelelahan, jika frekuensi berulang hati gagal berkembang. Jika kenaikan hipertensi banyak, pada ibu dapat terjadi cerebral hemorrhage. Pasien dengan oedem dan oliguria perkembangan paru-paru dapat bengkak atau gagal ginjal. Inhalasi darah atau mucus dapat menunjukkan asfiksia atau pneumonia. Dapat terjadi kegagalan hepar. Dari komplikasi-komplikasi ini dapat terjadi kefatalan. Angka kematian ibu dari eklampsi di UK pada tahun 1991-1993 adalah 11. Dalam lebih dari setengah terdapat kematian ibu dan hanya satu atau dua yang selamat. • Bagi janin Dalam eklampsi antenatal janin dapat terpengaruh dengan ketidakutuhan plasenta. Ini menunjukkan retardasi pertumbuhan intrauterine dan hipoksia. Selama sehat ketika ibu berhenti bernafas supply oksigen ke janin terganggu, selanjutnya berkurang. Angka kematian perinatal sebanyak 15%. Konvulsi intrapartum sangat berbahaya untuk janin karena kenaikan hipoksia intra uterin yang disebabkan karena kontraksi uterus. Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin: a. Solusio plasenta b. Hipofibrinogen c. Hemolisis d. Perdarahan otak e. Kelainan mata f. Edema paru-paru g. Nekrosis hati h. Kelainan ginjal i. Prematuritas j. Komplikasi lain (lidah tergigit, trauma, dan fraktur karena jatuh dan DIC) Gejala Dan Tanda Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya pre-eklamsi dengan gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri epigastrium, dan hiperefleksia. Bila keadaan ini tidak segera diobati, akan timbul kejangan, konvulsi eklamsi dibagi 4 tingkat yaitu : 1. Tingkat awal atau aura Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 menit. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepala diputar ke kanan dan ke kiri. 2. Tingkat kejangan tonik Berlangsung lebih 30 menit, dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok ke dalam, pernafasan berhent, muka menjadi sianotik, lidah dapat tergigit. 3. Tingkat kejangan klonik Berlangsung 1-2 menit, spasmus tonik menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat, mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi, bola mata menonjol, dari mulut keluar ludah yang berbusa aka menunjukan kongesti dan sianosis. Penderita menjadi tak sadar, kejadian kronik ini a demikian hebatnya, sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Akhirnya kejangan terhenti dan penderita menarik nafas secara mendengkur. 4. Tingkat koma Lamanya koma tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma. Penatalaksanaan Eklamsi Jika pre eklampsi diketahui lebih awal dan ditangani lebih cepat, eklampsiakan lebih sulit terjadi. Sangat jarang dimulai dan proses cepat terjadi eklampsi diantara pemeriksaan antenatal yang biasa dan sering. Jika wanita berada di luar rumah sakit saat terjadi konvulsi, paramedis harus segera dipanggil untuk memberikan pertolongan pertama sebelum dibawa ke rumah sakit. Penatalaksanaan selama konvulsi antara lain: 1. Memelihara kebersihan jalan nafas 2. Melindungi wanita dari luka-luka Ibu harus miring ke satu sisi dan pergerakkan konvulsinya dapat ditekan dari semua ini harus dilakukan sepelan mungkin dan tidak tergesa-gesa. Mulut dibersihkan dari mucus dan darah dengan suction. Oksigen diberikan untuk kepentingan keduanya ibu dan janin. Untuk pertolongan awal bantuan medis harus dipanggil. Penatalaksanaan Selanjutnya Prinsip-prinsip pelaksanaan: 1. Mengontrol konvulsi Ini sangat penting untuk mengontrol konvulsi, terlebih lagi konvulsi pada wanita memiliki resiko tinggi untuk hidupnya dan janinnya. Obat diberikan dengan segera untuk mengurangi rangsangan sistem saraf. Obat yang dipilih untuk pengobatan eklampsi adalah Magnesium Sulfat (Neilsen 1995;Lucas 1995) a. Magnesium Sulfat Antikonvulsi yang efektif dan bereaksi cepat. Penemuan Collaborative Eclampsi Trial, dipublikasikan pada tahun 1995, terbukti Magnesium Sulfat lebih efektif mengurangi dan mencegah konvulsi eklampsi dibandingkan dengan diazepam dab phenytoin (Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995). Wanita yang menerima Magnesium Sulfat memiliki resiko 52% lebih rendah dari konvulsi dibandingkan diberi diazepam, dan 67% resiko lebih rendah dibandingkan dengan phenytoin. Magnesium Sulfat direkomendasikan untuk pengobatan untuk eklampsi.WHO sekarang merekomendasikan penggunaan Magnesium Sulfat untuk pengobatan eklampsi dan memasukkannya ke dalam Daftar Obat Esensial (WHO, 1995). Injeksi intravena 4-5 gr dalam 20% pemberian, diikuti dengan infus 1-2 gr/jam. b. Injeksi intravena diazepam 10-40 mg diikuti dengan infus 20-80 mg dalam 500 ml dari 5% dextrose dengan rata-rata 30 tetes/menit. Obat lain yang digunakan seperti morfin, tribromoethanol (Avertin), paraldehyde dan lytic cocktail (kombinasi dari pethidine, promethozin dan chlorpromazine dalam infus intravena dextrose 5%) sekarang tidak direkomendasikan phenytoine digunakan untuk mengobati epilepsy dan saat ini ada pembaharuan pada penatalaksanaan pre eklampsi. Walaupuntidak efektif dalam mengontrol eklampsi (The eclampsia Collaborative Trial Group, 1995) dan dianggap sebagai prophylactic dari pada metode pengobatan (Howard 1993). 2. Mengontrol tekanan darah Tekanan darah dikontrol oleh sedatif dan menggunakan obat anti hipertensi seperti hydralazine, hydrochloride (apresoline) 20 mg dengan injeksi intravena diikuti oleh 20-40 mg sebagai injeksi intravena, laju teratur menurut aliran darah. Pengobatan diuretic diindikasikan ketika urin yang keluar kurang dari 20 ml/jam. Antibiotik mungkin untuk mencegah infeksi paru-paru. Tes biokimia untuk mengetahui fungsi ginjal, trombositopenia, enzim dalam hati dapat dimonitor dengan memberi informasi tentang: 1. Penanganan a. Rujukan 1) Kriteria rujukan Eklamsi harus ditangani di Rumah Sakit, jika semua kasus eklamsi harus segera di rujuk. 1. Proses rujukan • Jelaskan bahaya / komplikasi eklamsi kepada kelurga pasien. • Rujuk pasien ke RS di sertai perawat yang mengantar dan surat rujukan • Sebelum merujuk dapat diberikan pengobatan awal sesuai dengan diagnosis kasus, baik untuk mengatasi kejang ataupun untuk memberi obat anti hipertensi. • Bari O2 • Pasang infus dengan cairan dekstrose 5% dengan kecepatan 20 tetes / menit. • Pasang kateter urine yang dipertahankan dan kantong urine. • Pasang goedel atau sudip yang dilapisi kain kasa untuk melindungi gigi tergigit lidah. • Keempat ekstrimitas di ikat tidak terlalu ketat agar pasien tidak terjatuh. b. Penanganan eklamsi di RS 1) Penanganan medisinal a) Obat anti kejang MgSo4 • Loading dose - 4 g MgSO4 40% dalam larutan 10 cc intravena selama 4 menit - disusul 8 g IM MgSO4 40 % dalam laritan 25 nn diberikan pada bokong kiri dan kanan masing-masing 4 gram. • Maintenance dose - Tiap 6 jam diberikan lagi 4 gram IM MgSO4 • Dosis tambahan - Bila timbul kenjeng-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gram IV selama 2 menit. - Sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir - Dosis tambahan 2 gram hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka berikan amobarita 3-5 m/kg BB IV pelan-pelan., • Monitoring tanda-tanda mkeracunan MgSO4 b) Obat-obat supportif Lihat pengobatan supporti pre-Eklamsi berat c) Perawatan pada serangan kejang • Di rawat di kemar isolasi yang cukup tenang (bukan kamar gelap) • Masukan sudip lidah ke dalam mulut penderita. • Kepala direndahkan: daerah asofaring di hisap • Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur d) Perawatan penderita dengan koma • Monitoring kesadaran dan lamanya koma memakai glassglow –Pittsburgh-coma scale. • Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita • Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin cukup diberikan alat bentuk NGT (Naso Gastric Tube) c. Penanganan Obstetric 1) Sikap terhadap kehamilan Sikap dasar : Semua kehamilam dengan pre-eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. 2) Bilamana diakhiri Sikap dasar : • Bila sudah terjadi stabilisasi (permulian) hemodinamika dan metabolise ibu yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih di bawah ini: - Setelah pemberian obat anti kejang terakhir - Setelah kejang terakhir - Setelah pemberian obat-obat antihiertensi terakhir - Penderita mulai sadar (resp[onsive dan orientasi) 2. Perdarahan Antepartum a. Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi pada trimester III, walaupun dapat pula terjadi pada setiap saat dalam kehamilan. Sebagian perdarahan pada solusi plasenta biasanya merembes sendiri diantara selaput ketuban dan uterus, kemudian mengalir keluar lewat serviks dan terlihat dari luar sehingga terjadi perdarahan eksternal. Bisa juga darah tidak mengalir keluar, tetapi tetap tertahan diantara bagian plasenta yang terlepas dan uterus sehingga terjadi perdarahan tersembunyi. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menngandung ancaman bahaya yang jauh lebih besar terhadap keselamatan jiwa ibu, dan ini bukan hanya terjadi akibat peningkatan kemungkinan terjadinya koagulopati konsumtif yang berat, tetapi juga akibat luasnya perdarahan yang tidak disadari. Frekuensi ditegakan diagnosis solusio plasenta sangat bervariasi mengingat criteria yamg dipakai untuk membuat diagnosis ini berbeda-beda. Intensitas solusio plasenta seringkali bervariasi menurut cepatnya ibu hamil mencari dan mendapatkan perawatan setelah merasakan nyeri abdomen, atau setelah terjadinya perdarahan pervaginam, ataupun setelah dijumpai keduanya. Bila terlambat, kemungkinan pelepasan plasenta yang luas sehingga akan menimbulkan kematian janin. Hurrd dkk., (1983) mengemukakan bahwa frekuensi untuk solusio lpasenta sekitar 1 per 75 persalinan, dengan angka mortalitas perinatal sebesar 30 %. Tampak jelas bahwa abrupsio plasenta merupakan problem obstetric yang sering ditemukan dan terutama berbahaya bagi janin serta nonatus. Meskipun janin bias bertahan hidup, neonatus dapat meninggal karenanya. Bila dapat diselamatkan bayi akan mengalami gangguan akibat kejadian tersebut. Etiologi. Penyebab primer solusio plasenta tidak diketahui, tetapi keadaan ini dapat dikemukakan sebagi factor-faktor etiologinya yaitu : • Trauma • Tali pusat yang pendek • Dekompresi yang uterus mendadak • Anomaly uterus atau anomaly uterus atau tumor uterus • Hipertensi kronis atau hipeertensi yang ditimbulkan karena kehamilan • Tekanan pada nena cava inferior akibat uterus yang membesar dan defisiensi gizi. Solusio plasenta dengan derajat yang lebih ringan dapat terhadi sesaat sebelum persalinan janin tunggal kalau cairan ketuban sudah mengalir habis dari dalam uterus dan janin mengalami desensus hingga kepalanya sudah berada pada perineum. Pada janina kembar, dekompresi yang terjadi setelah persalinan janin pertama dapat menimbulkan pelepasan premature plasenta yang membahayakan janin kedua. Patologi Terjadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan ke dalam desidua basalis. Desidua tersebut kemudian terbelah sehingga meninggalkan lapisan tipis yang melekat pada miometrium. Sebai akibatnya, proses tersebut dalam stadium awal akan terdiri dari pembentukan hematoma desidua yang menyebabkan pelepasan, kompresi dan kahirnya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut. Dalam tahap awal mungkin belum terdapat gejala klinis.. keadaan tersebut ditemukan hanya setelah dilakukan pemeriksaan terhadap plasenta yang baru dilahirkan. Plasenta ini mempunyai permukaan maternal dengan lekukan bulat yang diameternya beberapa sentimeter dan ditutupi oleh darah yang membeku serta berwarna gelap. Diagnosisi Klinis Perlu ditekankan bahwa keluhan dan gejala pada solusio plasenta dapat bervariasi cukup luas. Contoh, perdarahan eksternal bias banyak sekali meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas sehingga menimbulkan efek langsung pada janian, atau perdarahan eksternal tidak terdapat tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat langsung keadaan ini. Solusio plasenta dengan perdarahan yang tersembunyi mengandung ancaman bahaya yang jauh lebih besar bagi ibu, dan hal ini bukan saja terjadi akibat kemungkinan koagulopati konsumtif yang lebih tinggi, tetapi juga akibat intensitas perarahan yang tidak diketahui sehingga pemberian tranfusi sering tidak memadai atau terlambat. Komplikasi Komplikasi tergantung dari luasnya plasenta dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi ialah perdarahan, kelainan pembekuan darah, oliguria, dan gawat janin sampai kematiannya. 1. Perdarahan Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Perdarahan postpartum dapat pula mengancam, kali ini terjadi karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III, dan kelainan pembekuan darah. Tindakan terakhir mengatasi perdarahan postpartum bila tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual, uterotonika, pengobatan kelainan pembekuan darah ialah histerektomia atau pengikatan arteria hipogastrika. 2. Kelainan pembekuan darah kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia, terjadinya dengan maseuknya trombo plastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah retrolpasenter, sehingga terjadi pembekuan darah intra faskular dimana-mana yang akan menghabiskan fakto-faktor pembekuan darah lainnya terutama fibrinogen. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bula ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah jadi 100 mg% akan terjadi gangguan pembekuan darah. Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan secara laboratorium a. penentuan kuantitatif kadar fibrinogen b. pengamatan pembekuan darah untuk menentukan : 1) waktu pembekuan darah 2) besarnya dan kemantapan pembekuan darah 3) adanya factor seperti heparin (antikoagulansia) dalam peredaran darah c. adanya fibrinolisin dalam peredaran darah d. hitung trombosit e. penentuan waktu protrombin f. penentuan waktu tromboplastin 3. Oliguria Pada tahap oliguria keadaan umum penderita biasanya masih baik.oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran air kencing yang harus rutin dilakukan pada solusio plasenta sedang, dan solusio plasenta berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, preeklamsia, atau hipertensi menahun. Terjadinya oliguria sangat mungkin berhubungan dengan hipofolemi dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang banyak. Ada yang menerangkan bahwa tekanan intra uterin yang meninggi karena solusio plasenta menimbulkan reflek penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini 4. Gawat janin Jarang ditemukan kasus solusio plasenta dengan janin yang masih hidup. Kalaupu janin yang masih hidup biasanya sudah gawat kecuali pada solusio plasenta ringan. 5. Solusio plasenta ringan Perdarahan antepartum yang sedikit, dengan uterus yang tidak tegang, pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previ. Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat disingkirkan, barulah ditangani sebagai solusio plasenta. Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu dan perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, dan uterusnya tidak menjadi tegang, maka penderita harus diobservasi dengan ketat. Apabila perdarahan berlangsung terus dan gejala solusio plasenta bertambah jelas atau dengan pemeriksaan USG daerah solusio plasenta bertambah luas maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup lakukan SC, apabila janin mati lakukan pemecahan ketuban dan pemberian infus oksitosin untuk mempercepat persalinan. 6. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila tanda dan gejala klinik solusio plasenta jelas dapat di temukan, berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Penanganannya di RS meliputi. a. Tranfusi darah b. Pemecahan ketuban c. Infus oksitosin d. Jika perlu SC Tekanan darah bukan merupakan petunjuk banyaknya perdarahan karena vasospasmus sebagai reaksi dari perdarahan ini akan meninggikan tekanan darah Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita, dan tidak peduli apakah persalinan akan pervaginam atau perabdominal. Pemecahan ketuban ini akan merangsang dimulai persalinan dan mengurangi tekanan intra uterin yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis kortek ginjal, mungkin melalui apa yang dinamakan refleks uterorenal; dan gangguan pembekuan darah. Bila perlu persalinan dapat lebih dipercepat dengan pemberian infus oksitosin. Payah ginjal yang sering merupakan komplikasi solusio plasenta pada dasarnya disebabkan oleh hipovolemik karena perdarahan. Pencegahan payah ginjal meliputi penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi yang mungkin terjadi, segera mengatasi hipovolemi di bawah pengawasan tekanan vena pusat (CVP / central venous pressure), secepat mungkin menyelesaikan persalinan, dan mengatasi kelainan pembekuan darah. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai setelah 6 jam setelah terjadi solusio plasenta, walaupun dengan mecahan selaput ketuban dan infus oksitosin, satu-satunya cara untuk segera mengosongkan uterus dengan SC. SC tidak usah menunggu sapai darah tersedia secukupnya, atau syok telah dapat teratasi , karena tindakan yang terbaik untuk mengatasi perdarahan ialah dengan segera menghentikan sumber perdarahannya. Prognosis Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang lepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan uterus. Prognosis janin pada solusio berat hampi 100 % mengalami kematian. Pada solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Pada kasus solusio plasenta tertentu SC dapat mengeurangi angka kematian janin. Sebagaimana pada setiap kasus perdarahan, persediaan darah secukupnya akan sangat membantu memperbaiki prognosis ibu dan janinnya. b. PLASENTA PREVIA Definisi Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus. Klasifikasi Klasifikasi didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yang meliputi : 1. Plasenta previa totalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 2. Plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta 3. plasenta previa marginalis, pabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan 4. Plasenta letak rendah, plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previ parsialis pada pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik. Etiologi Penyebab plasenta previa tidak diketahui, tetapi factor-faktor berikut diketahui dapat dihubungkan 1. Multiparitas : meningkatnya ukuran rongga uterus pada persalinan yang berulang-ulang merupakan predisposisi terjadinya plasenta previa 2. Kehamilan multiple : tempat plasenta terbesar lebih sering melewati segmen bawah rahim 3. Umur : ibu yang lebih tua lebih beresiko daripada ibu yang lebih muda 4. Uterus sikatrik : SC pada persalinan sebelumnya meningkatkan resiko plasenta previa 5. Riwayat myomektomi 6. Merokok : mekanisme yang tepat tidak begitu jelas tetapi terjadinya hipoksia disebabkan karena merokok yang mungkin menyebabkan pembesaran plasenta sehingga menyebabkan suplai oksigen berkurang. Wanita hamil yang merokok lebih dari 20 batang per hari 2 kali lebih besar peningkatan terjadinya plasenta previa 7. Kelainan Plasenta : plasenta dengan dua bagian dan plasenta suksenturia mungkin dapat menyebabkan plasenta previa. Plasenta membranasea (plasenta diffusa) mungkin juga merupakan penyebab. Hal ini merupaka kelainan perkembangan plasenta yang jarang dimana seluruh korion ditutupi dengan fungsi filli. Plasenta berkembang sebagai struktur membran yang tipis menutupi sebagian besar permukan uterus. Keadaannya mungkin dapat didiagnosa dengan ultrason. Pada kehamilan hal ini dapat menyebabkan perdarahan hebat yang memungkinkan dilakukan histerektomi. Tanda Dan Gejala Plasenta previa didiagnosa dengan pemeriksaan USG pada awal kehamilan bidan harus mengetahui wanita-wanita hamil yang mengalami plasenta letak rendah. Tidak semua wanita hamil menginginkan pemeriksaan USG akan taetapi bidan harus mengatahui tanda-tanda indikasi kemungkinan terjadinya plasenta previa : 1. Mal presentasi janin : sering didapatkannya bukan presentasi kepala pada janin. Plasenta menempati ruang di pelvis, dan mungkin bidan menemukan adanya presentasi bokong, karena ruang lainnya untuk kepala janin berada di fundus atau presentasi obliq dan presentasi bahu 2. Bagian terendah janin tidak terfiksasi : khususnya pada plasenta previa tipe III atau IV. 3. Sulitnya mengidentifikasi bagian janin pada palpasi : plasenta previa anterior (khususnya tipe I dan II) terletak diantara janin dan seperti ada yang mengganjal pada tangan bidan. 4. Denyut nadi ibu yang keras dibawah umbulikus : plasenta previa anterior sering di deteksi dengan adanya suara denyut nadi ibu yan keras dari plasenta yang lebih mudah didengar dengan dopler. Denyut jantung janin sulit untuk dideteksi Karena tertutup oleh plasenta, khususnya pada presentasi kepala. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan di rumah : Pasien dianjurkan harus istirahat ditempat tidur. Jika perdarahan banyak pasien dianjurkan untuk tidur miring atau menggunakan bantal dibawah pinggul kanannya untuk mencapai agar panggul miring dan menghindari supine hypotensive syndrome. Perdarahan hebat yang terjadi akan memperlihatkan kondisi sbb : pucat, berkeringat, gelisah, merasa haus, denyut nadi meningkat dan tekanan darah menurun. Jika terjadi perdarahan pada kehamilan tidak boleh melakukan pemeriksaan vagina dirumah 2. Penatalaksanaan di RS Di Rumah Sakit, ibu harus berbaring. Kadang-kadang perdarahan terjadi setelah coitus tapi diketahui penyebabnya. Kemungkinan ada riwayat spoting. Pada pemeriksaan abdomen akan taraba lunak, dengan ukuran sesuai umur kehamilan Sulit untuk membedakan antara plasenta previa dengan abrupsio plasenta. Abrupsio plasenta ada hubungan dengan preeklamsia dimana dengan presentasi dan fiksasi kepala janin normal. Demikian, tidak adanya preeklamsia dan adanya beberapa ketidaknormalan yang ditemukan merupakan bukti terjadinya plsenta previa. Mungkin dibutuhkan pengkateteran. Darah diperika kdar haemoglobin dan dilakukan uji cleihauer jika resus negatif dan setidaknya 2 kantong darah 3. Observasi Pemantauan suhu, nadi, tekanan darah dan denyut jantung janin harus dilakukan. Nadi dan tekanan darah dicatat lebih sering dengan ketentuan : tiap seperempat jam jika perdarahan berlanjut. Denyut jantung janin harus selalu dipantau dengan cardiotocography jika perdarahan menetap. Urin diperiksa kadar protein jika perdarahan hebat, diberikan pada kasus perdarahan hebat yang tiba-tiba. Pemberian infus intra vena dapat dimulai jika perdarahan menetap dan dipertahankan sampai perdarahan berhenti. Wanita tersebut harus di tempat tidur sampai perdarahan berhenti. c. INSERTIO VELAMENTOSA Jenis insersi tali pusat ini sangat penting dari segi praktis karena pembuluh-pembuluh umbilicus, di selaput ketuban, berpisah jauh dari tepi plasenta, dan mencapai keliling tepi plasenta dengan hanya di lapisi oleh satu lipatan amnion. Dalam suatu ulasan tentang kepustakaan yang mencakup hampir 195.000 kasus, Benirschke dan kaufmann, (2000) mendapatkan bahwa 1,1% dari pelahiran janin tunggal memeiliki insersio velamentosa. Keadaan ini terjadi jauh lebih sering pada kehamilan kembar, dan hampir selalu terjadi pada kembar tiga. VASA PREVIA Keadaan ini terjadi pada insersi velamentosa apabila sebagian dari pembuluh janin di selaput ketuban memotong daerah os internum dan menempati posisi di depan bagian terbawah janin. Pada pemeriksaan yang cermat kadang-kadang dapat diraba sebuah pembuluh janin tubular di selaput ketuban yang menutupi bagian terbawah janin. Penekanan pembuluh oleh jari pemeriksa ke bagian terbawah janin kemungkinan akan menyebabkan perubahan frekuensi denyut jantung janin. Pada vasa previa terdapat bahaya yang sangat besar bagi janin karena pecahnya ketuban dapat disertai oleh ruptur pembuluh janin yang menyebabkan kehilangan banyak darah. Apabila terjadi perdarahan antepartum atau intrapartum, terdapat kemungkinan vasa previa atau ruptur pembuluh janin. Sayangnya, jumlah darah janin yang boleh keluar tanpa mematikan janin relatif sedikit. Cara tercepat dan mudah untuk mendeteksi darah janinadalah dengan mengapuskan darah pada kaca obyek, warnai apusan dengan pewarna Wright, dan periksa preparat untuk mencari sel darah merah berinti, yang dalam keadaan normal terdapat dalam darah tali pusat tetapi tidak dalam darah ibu. d. RUPTUR SINUS MARGINALIS Ruptur sinus marginalis Pecahnya pembuluh vena dekat tepi plasenta yang terbentuk karena penggabungan pinggir ruang intervilli dengan ruang subcorial. e. PLASENTA SIRKUMVALATA Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping dibawah desidua. Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi kebutuhan, villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan frondosum, plasenta jenis ini tidak jarang terjadi. Insidensinya lebih kurang 2-18 %. Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata serin menyebabkan abortus dan solusio plasenta. Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali ke pinggir plasenta, di sebut plasenta marginata. Kedua-duanya disebut sebagai plasenta ekstra coriel. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi dari selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput ini dapat menyebabkan perdarahan dan infeksi. Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea. B. Komplikasi Dan Penyulit Dalam Kehamilan Trimester III 3. Kelainan dalam lamanya kehamilan a. Prematur Persalinan dikatakan preterm jika terjadi sebelum akhir umur kehamilan 37 minggu. Bayi yang dilahirkan kurang dari 37 minggu dari hari pertama haid terakhir dinamakan preterm. Bayi yang dilahirkan dengan berat badan kurang dari 2500 gram termsuk dalam kategori berat badan lahir rendah. Insiden kelahiran prematur kurang lebih 6 sampai 10%. Jumlah kelahiran prematur meningkat dengan peningkatan umur kahamilan minggu, yang paling sedikit ¼ bagian terjadi sebelum minggu ke 32. Kelahiran prematur memberikan kontribusi secara langsung antara 75-90% dari semua kematian neonatal dan merupakan penyebab paling banyak morbibitas dalam jangka waktu yang pendek dan yang lama. Etiologi Kelahiran preterm dapat terjadi sebagai akibat dari beberapa faktor di bawah ini: 1. Kelahiran prematur elektif. Hal ini diakibatkan oleh preeklamsi berat, penyakit ginjal maternal atau iugr. Produk kehamilan ini mempunyai komplikasi yang paling rendah. 2. KPD Insidennya kira-kira 20 % dari semua kasus kelahiran preterm. 3. Kelahiran dengan komplikasi kegawat daruratan Komplikasi tersebut meliputi solusio plasenta, eklampsia, resus iso imunisasi, infeksi maternal atau prolapsus tali pusat. Kelompok ini kira-kira berjumlah 20 % dari kehaliran preterm. 4. Persalinan preterm spontan tanpa komplikasi yang tidak diketahui penyebabnya Kelompok ini berjumlah paling besar sampai 40 % dari kelahiran prematur. Faktor Resiko Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya persalinan prematur adalah: 1. Faktor biologikal/medik a. Umur kurang dari 15 tahun atau lebih dari 35 tahun b. Berat badan rendah (kurang dari 50 kg saat konsepsi) c. Riwayat hipertensi, penyakit ginjal atau dm d. Infeksi umum terutama virus 2. Riwayat reproduksi Riwayat kelahiran preterm sebelumnya. Jika wanita mempunyai riwayat lebih dari 2 kali melahirkan bayi preterm. Dia mempunyai resiko untuk terjadi kelahiran preterm 70% pada kehamilan ini. Perdarahan pada kehamilan sebelumnya, Abnormalitas uterus; 35% wanita dengan incompeten servik akan melahirkan preterm dan 19% wanita dengan uterus bicornis, unicornis atau didelphic akan melahirkan sebelum umur kehamilan 37 minggu. 3. Kehamilan saat ini a. Peningkatan berat badan yang tidak adekuat b. Perdarahan c. Akdr masih berada di dalam rahim d. Pembedahan abdomen e. Infeksi terutama pielonefritis f. Infeksi saluran genital terutama vaginitis non spesifik, vaginosis bakterial, klamedia dan streptokokus hemolitik b. Organisme ini terdapat pada 5% wanita dan berhubungan dengan terjadinya kpd. Amnionitis disebabkan karena infeksi traktus genital dapat menstimilasi pelepasan prostaglandin dan hal ini dapat menyebabkan mulainya persalinan g. Kehamilan ganda. 46% melahirkan preterm h. Polihidramnion i. Malformasi fetus j. Penyakit resus k. Kematian fetus 4. Sosial ekonomi a. Kemiskinan dan sosial yang rendah persalinan preterm biasa terjadi pada wanita dari kelompok sosial ekonomi yang rendah. b. Status pernikahan, persalinan preterm sering terjadi pada wanita yang tidak menikah c. Pekerja, meliputi pekerja fisik yang berat 5. Psikologi Psikologi distres dihubungan dengan kelahiran preterm 6. Adat istiadat atau kebiasaan a. Merokok, pemakai obat-obatan terlarang dan alkohol b. Jarak antar kehamilan pendek c. Terlambat anc d. Tidak melakukan ANC Prediksi dan Pencegahan persalinan preterm Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengidentifikasi wanita dengan resiko persalinan preterm. Prediksi sulit dilakukan dan tidak efektif dalam mencegah kelahiran preterm, tetapi hal ini bisa dilakukan dengan; 1. Sistem skoring resiko, hal ini bisa dilakukan berdasarkan pada faktor yang telah dijelaskan diatas. Metode ini relatif mempunyai nilai prediktif yang sedikit terutama pada primigravida dan skor yang rendah dapat menyebabkan kesalahan. 2. Memonitor aktifitas uterus. Hal ini bisa dilakukan tetapi tampaknya tidak mempengaruhi jumlah kelahiran preterm. 3. Pemeriksaan pelvik Pemeriksaan pelvik yang teratur akan tampak tanda perubahan yang dapat mengambarkan waktu datangnya persalinan. Prosedur ini dapat mengetahui infeksi dan mempunyai nilai prediksi rendah pada wanita yang mempunyai resiko kelahiran preterm. 4. Panjang servik Pemeriksaan usg pada servik dapat memprediksi pesalinan preterm. 5. Penemuan hubungan antara tingkat fibronektin fetus dalam servik dan sekresi vagina pada waktu datangnya persalinan preterm dapat diketahui dengan tes yang dilakukan disamping tempat tidur. Fibronektif fetus adalah suatu komponen matrik ekstraseluler, ini disekresi oleh villi trofoblas. Jika persalinan preterm mengancam hubungan jaringan korio desidual terpisah dari ibu dan fetus, menyebabkan kebocoran fibrinektin. Tes ini mempunyai sensitifitas 79,4% dan spesifitas 82,7%. Tingkat positif palsu 17%. Tes tesebut seharusnya dilakukan setiap 2 minggu dari umur kehamilan 24 minggu dan tidak dapat dilakukan jika ada perdarahan pervaginam atau kpd karena perdarahan dan cairan amnion mengandung fibrinektin. 6. Gerakan pernafasan fetus. Gerakan pernafasan fetus berhenti sebelum persalinan premetur dimulai dan hal ini merupakan indikator dari persalinan preterm prematur mengancam. 7. Bed rest Pencegahan kelahiran preterm tergantung dari pebcegahan aktifitas uterus dan dilatasi servik. Bed rest dapat dilakukan tetapi cara ini tidak efektif. 8. Peningkatan kunjungan antenatal dan education Peningkatan kunjungan anc dan pendidikan pada ibu diperkirakan dapat mengurangi persalinan preterm pada insiden kelahiran sebelum umur kehamilan 34 minggu. 9. Progestogen dan etanol (jarang digunakan) 10. Antibiotik terapi Antibiotik terapi dapat memperlambat waktu datangnya persalinan preterm. Sekarang menggunakan gliseril trinitat (gtn). Metode ini efektif untuk menekan persalinan preterm. 11. Cervical cerclage Cervical cerclage mungkin bermanfaat dimana kelemahan servik seperti riwayat abortus trimester ii atau biopsi. 12. Dukungan sosial Peran dukungan sosial dalam mencegah kelahiran prematur dilakukan dan tidak tampak mempunyai pengaruh pada kesehatan fisik meskipun dapat memperbaiki kesehatan psikologis. Manajemen Kelahiran Dan Persalinan Prematur Persalinan prematur mungkin sulit dikenali tetapi dapat dikenali dengan perubahan servik, pendataran servik 80% atau dilatasi servik 2 cm atau lebih, diagnosis dapat ditegakkan. Bidan seharusnya menyadari kecenderungan persalinan prematur pada wanita akan mengeluh; 1. Peningkatan rasa sakit karena kontraksi 2. Kram seperti menstruasi (dismenorhoe) 3. Sakit pinggang 4. Tekanan pada pelvik 5. Peningkatan pengeluaran vagina Jika persalinan dimulai dirumah, bidan harus menghubungai dokter dan wanita dirujuk ke RS dengan fasilitas perawatan neonatus. Jika umur kehamilan 35 minggu atau lebih persalinan dapat dilanjutkan dan kebanyakan bayi yang lahir pada usia ini akan berkembang lebih baik jika diberikan perawatan yang tepat setelah lahir. Jika umur kehamilan dibawah 35 minggu dokter dapat memberikan obat tokolitik jika keadaan ibu dan fetus baik, tidak ada tanda perdarahan pervaginam pada saat ini atau KPD. b. Postmatur Postmatur kehamilan yang sudah melampaui masa kehamilan yang dianggap berada diatas batas normal. Postmatur seharusnya digunakan untuk mendeskripsikan janin dengan cirri-ciri klinis nyata yang menunjukan kehamilan yang memanjang patologis. Definisi standar yang direkomendasikan secara internasional untuk kehamilan memanjang, didukung oleh American College of Obstetricians and Gynecologist (1997) , adalah 42 minggu lengkap (294 hari) atau lebih sejak hari pertama haid terakhir. Fase “42 minggu lengkap” perlu ditekankan. Kehamilan antara 41 minggu lewat 1 hari sampai 41 minggu lewat 6 hari, meskipun telah masuk minggu ke 42, belum lengkap 42 minggu sapai habis hari ke tujuh. Jadi secar teknis kehamilan memanjang dapat dimulai pada hari 294 atau pada hari 295 setelah hari pertam haid terakhir. Variasi-variasi siklus menstruasi ini kemungkinan menjelaskan, setidaknya sebagian, mengapa sekitar 10 persen kehamilan mencapai 42 minggu, namun relaif sedikit janin yang terbukti mengalami postmaturitas. Karena tidak ada metode untuk mengidentifikasi kehamilan yang benar-benar memanjang, semua kehamilan yang dietapkan sebagai 42 minggu lengkap harus ditangani seolah-olah memanjang abnormal. Patofisiologi 1) Sindrom posmatur Bayi postmatur menunjukan gambaran yang khas, yaitu berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, badan kurus yang menunjukan pengurasan energi, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut matanya terbuka. Kulit keriput telihat sekali pada bagian telapak tangan dan telapak kaki. Kuku biaanya cukup panjang. Biasanya bayi postmatur tidak mengalami hambatan pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya.banyak bayi postmatur Clifford mati dan banyak yang sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Berapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak. Insidensi sindrom postmaturitas pada bayi berusia 41, 42, dan 43 minggu masing-masing belum dapat ditentukan dengan pasti. Syndrome ini terjadi pada sekitar 10 % kehamilan antara 41 dan 43 minggu serta meningkat menjadi 33 % pada 44 minggu. Oligohidramnion yang menyertainya secara nyata meningkatkan kemungkinan postmaturitas. 2) Disfungsi plasenta Kadar eritroprotein plasma tali pusat meningkat secara signifikan pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih dan meskipun tidak ada apgar skor dan gas darah tali pusat yang abnormal pada bayi ini, bahwa terjadi penurunan oksigen pada janin yang postterm. Janin posterm mungkin terus bertambah berat badannya sehingga bayi tersebut luar biasa beras pada sat lahir. Janin yang terus tumbuh menunjukan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu. Memang, pertumbuhan janin yang berlanjut, meskipun kecepatannya lebih lambat, adalah cirri khas gestasi antara 38 dan 42 minggu. 3) Gawat janin dan Oligohidramnion Alas an utama meningkatnya resiko pada janin posterm adalah bahwa dengan diameter tali pusat yang mengecil, diukur dengan USG, bersifat prediktif terhadap gawat janin intrapartum, terutama bila disertai dengan ologohidramnion. Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah melewati 42 minggu, mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi mekonium. 4) Pertumbuhan janin terhambat Hingga kini, makna klinis pertumbuhan janin terhambat pada kehamilna yang seharusnya tanpa komplikasi tidak begitu diperhatikan. Divon dkk,. (1998) dan Clausson., (1999) telah menganalisis kelahiran pada hampir 700.000 wanita antara 1987 sampai 1998 menggunakan akte kelahiran medis nasional swedia. Bahwa pertumbuhan janin terhambat menyertai kasus lahir mati pada usia gestasi 42 minggu atau lebih, demikian juga untuk bayi lahir aterm. Morniditas dan mortalitas meningkatkan secara signifikan pada bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan. Memang, seperempat kasus lahir mati yang terjadi pada kehamilan memanjang merupakan bayi-bayi dengan hambatan pertumbuhan yang jumlahnya relatif kecil ini. 5) Serviks yang tidak baik Sulit untuk menunjukan seriks yang tidak baik pada kehamilan memanjang karena pada wanita dengan umur kehamilan 41 minggu mempunyai serviks yang belum berdilatasi. Dilatasi serviks adalah indicator prognostic yang penting untuk keberhasilan induksi dalam persalinan. c. Inta Uterin Growth Retardation (IUGR) IUGR adalah keadaan dimana janin dalam uterus tidak dapat tumbuh normal (BBLR=LBW, SGA=preterm) IUGR dapat dibagi ke dalam 3 kelompok utama: 1) IUGR kerena insufisiensi plasenta Kelompok ini potensial untuk tumbuh normal, tetapi patologi dalam supply pembuluh darah ke plasenta. Iskemi cepat merusak plasenta kerusakan suply pengangkut O2 dan nutrisi ke janin,menyebabkan anoksia janin dan mungkin kematian. Pada kelompok ini menyebabkan 2-3 bayi pertumbuhannnya terhambat. Penyebab kerusakan arteri spiral ibu dalam plasenta belum diketahui dengan jelas, tetapi sebagai predisposisi: Insufisiensi plasenta, preeklamsi, penyakit ginjal kronik, hipertensi kronik dan masalah atau penyakit yang berhubungan dengan keadaan tersebut, seperti kehamilan kembar, diabetes melitus, penyakit jantung atau seperti penyakit kolagen. Plasenta previa dan solusio plasenta, postmatur, ibu yang tua, dan tempat yang tinggi mungkin masuk ke dalam kelompok ini, seperti suply normal nutrisi dan oksigen tidak dapat menjangkau bayi disebabkan plasenta atau masalah sirkulasi. 2) IUGR karena faktor lingkungan Janin mempunyai kemungkinan untuk tumbuh normal, tetapi obat atau persilangan dari ibu ke janin menghambat pertumbuhan normal seperti penyakit malaria, toxoplasmosis, rubela cytomegalivirus, shipilis. Obat-obat berbahaya seperti alkohol, rokok, radiasi juga memeberikan kontribusi. 3) IUGR karena faktor intrinsik Di sini janin tidak mempunyai atau kehilangan pertumbuhan normal segera setelah konsepsi. Pada kelompok ini meliputi: malformasi janin dan gangguan genetik. Kejadian ini lebih menonjol di negara-negara yang sedang berkembang. Penyebab Umum 1. Sosial ekonomi yang rendah 2. Menikah dini 3. Jarak kelahiran pendek 4. Diet tidak adekuat karena kemiskinan dan keadaan malabsorpsi 5. Perhatian medis tidak adekuat 6. Kurangnya pemeriksaan kesehatan ibu saat kehamilan 7. Umur sangat muda dan sangat tua 8. Obesitas 9. Pengaruh ras, penyakit endemik, kelaparan dan genetik 10. Kepribadian, sikap terhadap bayi 11. Riwayat reproduksi yang jelek 12. Racun, seperti: obat, nikotin, alkohol dan pengaruh teratogenik Penyebab uterus Malformasi uterus kongenital Penurunan oksigen - Tempat tidur - Penyakit pernafasan - Penyakit jantung, sianosis - Anemia, gangguan sel darah Pengurangan nutrisi dan karena plasenta - Berkurangnya kontraksi otot uterus - DM, hipoglikemia ibu (dalam kasus yang ekstrim) - Kelainan dari tali pusat - Berkurangnya aliran uterus, trombus dalam pembuluh darah janin dari satu arteri tali pusat - Kelainan plasenta atau plasenta previa - Penyakit kecil plasenta juga disebabkan oleh pemisahan preterm, oleh infark atau hemangioma Penyebab janin - Kembar, kehamilan multipel - Abnormalitas: Anenchepalus, potters syndrome - Genetik (metabolik atau kromosom ) - Hemolisis: gangguan sel darah merah Karakteristik bayi SGA saat lahir 1. Kurang jaringan subkutan 2. Penampilan bayi kurus, panjang dan lemah 3. Kulit: a. Mengelupas, mempunyai lipatan pada telapak kaki b. Kulit kering dan bersisik c. Bayi lemah dan nampak dehidrasi 4. Terdapat ciri-ciri: a. Berkeriput b. Mata melotot c. Alert atau posisi siap siaga d. Ekspresi ketakutan 5. Mekonium ada pada: kulit, kuku, tali pusat 6. Beberapa bayi nampak dengan penurunan berat badan 7. Rambut jarang atau tipis,kasar dan lurus 8. Tali pusat biasanya kecil dan lebih cepat kering daripada bayi normal 9. Bayi aktif dan lapar pada saat lahir 10. Tulang kartilagosudah berkembang baik 11. Tulang kepala keras tetapi ukuranya kecil 12. Bayi mempunyai perutbentuk perahu (scapehoid) 13. Kepala sering lebih besar dari ukuran tubuh Pedoman untuk mendiagnosis IUGR 1. Kegagalan uterus dan janin untuk tumbuh normal rata-rata di atas periode 4 minggu 2. TFU kurang dari 2 cm dari umur kehamilan 3. Berat badan tidak bertambah 4. Pergerakan janin berkurang 5. Cairan amnion berkurang 6. Cek ulang perkirakan persalinan 7. Pengukuran lingkar perut ibu (pada setinggi pusat), bila lebih dari 100 cm kemungkinan kehamilan kembar, polihidramnion atau bayi besar. Manajemen bidan selama kehamilan 1. Pemeriksaan pada setiap kunjungan ANC dengan teliti 2. Dicurigai adanya suatu kelainan maka segera rujuk ke rumah sakit terdekat atau pada dokter 3. Melaksanakan instruksi dokter dengan teliti Manajemen saat persalinan 1. Bayi dengan IUGR hendaknya lahir di rumah sakit yang mempunyai fasilitas khusus perawatan intensif 2. Pemantauan dengan teiti sampai melewati kelahiran 3. Bila selaput ketuban robek, ada mekonium dalam caiaran amnion harus menjadi perhatian dan laporkan pada dokter 4. Jika servik matang dan dilakukan induksi, lakukan monitoring dengan teliti dan tentukan persalianan pervginam atau SC 5. Sbelum induksi, jika servik belum matang diberi prostaglandin atau infus oksitosin sambil di lakukan monitoring dengn CTG memantau janinmengakibatkan fetal distres 6. Indikasi SC: a. Tanda pertama fetal distres b. Induksi gagal c. Malpresentasi d. CPD e. Sevik tidak matang dengan beberapa keadaan seperti: preeklamsi atau DM f. Riwayat SC sebelumnya d. IUFD (Intrauterin Fetal Death) IUFD atau stilbirth adalah kelahiran hasil konsepsi dalam keadaan mati yang telah mencapai umur kehamilan 28 minggu (atau berat badan lahir lebih atau sama dengan 1000gr) Penyebab 1. Faktor plasenta a. Insufisiensi plasenta b. Infark plasenta c. Solusio plasenta d. Plasenta previa 2. Faktor ibu a. Diabetes melitus b. Preeklampsi dan eklampsi c. Nefritis kronis d. Polihidramnion dan oligohidramnion e. Shipilis f. Penyakit jantung g. Hipertensi h. Penyakit paru atau TBC i. Inkompatability rhesus j. AIDS 3. Faktor intrapartum a. Perdarahan antepartum b. Partus lama c. Anastesi d. Partus macet e. Persalinan presipitatus f. Persalinan sungsang g. Obat-obatan 4. Faktor janin a. Prematuritas b. Postmaturitas c. Kelainan bawaan d. Perdarahan otak 5. Faktor tali pusat a. Prolapsus tali pusat b. Lilitan tali pusat c. Vassa praevia d. Tali pusat pendek 6. Tidak diketahui faktor penyebabnya Gejala klinis dan diagnosis Untuk menentukan stillbirth dapat ditentukan melalui: 1. Riwayat Tidak merasakan gerakan janin selama 3 hari, tidak ada pembesaran perut, kadang ada bercak cairan kecoklatan dari vagina, payudara melembut. 2. Gejala klinis kematian janin Ukuran uterus mengecil dibandingkan dengan ukuran seharusnya 3. Pemeriksaan hormon untuk melihat fungsi plasenta Didapatkan kadar estriol urin atau estriol darah yang sangat menurun dibandingkan pada saat kehamilan. 4. USG Tidak terlihat djj dan nafas janin, badan dan tunkai janin tidak terliaha bergerak, ukuran biparietal janin setelah 30 minggu terlihat tidak bertambah panjang pada setiap minggu, terlihat kerangka yang bertumpuk, tidak terlihat struktur janin, terlihat penumpukan tulang tengkorak, dan reduksi cairan yang abnormal Manajemen untuk pencegahan kematian janin 1. Memeberikan nasehat pada waktu ANC mengenai keseimbangan diet makanan, jamgan merokok, tidak meminum minuman beralkohol, obat-obatan dan hati-hati terhadap infeksi atau bahan-bahan yang berbahaya 2. Mendeteksi secara dini faktor-faktor predisposisi IUFD dan pemberian pengobatan 3. Medeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal distres Manajemen pada saat IUFD terjadi 1. Pasien di rujuk ke dokter segera setelah diketahui IUFD 2. Bila setelah terdiagnosa pasti bidan dapat melahirkan bayinya di bawah pengawasan dokter 3. Bidan memberikan dukungan emosional kepada pasien maupun keluarga pasien Manajemen setelah persalinan 1. Setelah bayi lahir kemudian diperiksa dan ditimbang, membran dan plasenta diperiksa 2. Bidan memberikan dukungan emosional pada pasien dan keluarganya 3. Dokter melakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab kematian 4. Melakuak kunjungan rumah untuk melihat KU pada masa postpartum misalnya laktasi, involusio rahim, dan perencanaan KB MANAJEMEN Sedikitnya 70% wanita akan melahirkan secara spontan dalam 2 minggu kematian bayi dan lainnya akan lahir kurang dari 2 minggu, jika kelahiran spontan tidak terjadi dalam 3-4 minggu resiko DIC meningkat. Ini terjadi karena tromboplastin dilepaskan kedalam sirkulasi dari jaringan janin yang mati dan terjadi mekanisme kloding blood. Akibatnya terjadi penurunan tingkat fibrinogen serum dan jumlah flatelet untuk mendiagnosis kondisi tersebut gambaran penggumpalan harus ada pada wanita dengan IUFD dan sekali atau dua kali seminggu selama wanita itu melahirkan. 4. Kehamilan Ganda Pengertian Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Etiologi Bangsa, herediter, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan kehamilan dizigotik.faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang lebih dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar. Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitif streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk. Jenis 1. Kehamila kembar monozigotik Kehamila kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kkira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi. 2. Kehamilan kembar dizigotik Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. Letak Dan Presentasi Janin Pada umumnya tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubahsetelah kelahiran janin pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Yang paling sering ditemukan kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu. Diagnosis Diagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika ditemukan hal-hal sebagai berikut: 1. Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe 2. Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan ulang 3. Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. 4. Banyak bagian kecil yang teraba 5. Teraba tiga bagian besar janin 6. Teraba 2 balotemen Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan: 1. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung 2. Terdengan 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit 3. Sonogram dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama 4. Rontgen photo abdomen Diagnosis Banding 1. Hidramnion Dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat enentukan apakah pada hidramnion ada kehailan kembar atau tidak. 2. Kehamilan dngan mioma uteri atau kistoma ovarii Tidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Komplikasi 1. Ibu a. Anemia b. Hipertensi c. Partus premeturus d. Atonia uteri e. Perdarahan pasca persalinan 2. Bayi a. Hidramnion b. Malpresentasi c. Plasenta previa d. Solusio plasenta e. Ketuban pecah dini f. Prolapsus funikuli g. Pertumbuhan janin terhambat h. Kelainan bawaan i. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat Penanganan Dalam Kehamilan Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus. Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3x100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan. Penanganan Dalam Persalinan Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan paerdarahan postpartum lebih besar. Pemakain sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikulli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama. Bila janin kedua dalam letak lintang denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus funikulli atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilakirkan dengan obstetrik karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil maka segera disuntdilakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. SC dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa. Bila terjadi interloking, bila keadaan tidak bisa dilepaskan dilakukan dekapitasi atau SC menurut keadaan janin. Setelah anak kedua lahir penderita disuntik 10 satuan oksi dan tingginya fundus uteri diawasi. Jika ada tanda-tanda pelepasan plasenta maka plasenta dilahirkan. Kala IV diawasi secara cermat agar perdarahan post parrtum dapat diketahui dini dan penanggulangan dapat dilakukan dengan segera. Prognosis 1. Anemia 2. Preeklamsi dan eklamsi 3. Operasi obstetrik dan perdarahan post partum 5. Kelainan Air Ketuban a. KPSW b. Polihidramnion Pengertian Suatu keadaan dimana jumlah air ketubanjauh lebih banyak dari normal, biasanya lebih dari 2 liter. Perjalanan penyakit 1) Hidramnion kronis Pertambahan air ketuban terjadi secara perlahan-lahan dalam beberapa minggu atau bulan, dan biasanya terjadi pada kehamilan lanjut 2) Hidramnion Akut Terjadi pertambahan air ketuban yang sangat tiba-tiba dan cepat dalam waktu beberapa hari saja Hidramnion banyak ditemukan pada kasus-kasus: 1) penyakit jantung 2) nefritis 3) edema umum 4) anamali kongenital (pada anak); seperti anencepali, spinadifida atresia atau striktur esofagus, hydrocepalus dan struma blockling oesophagus 5) simpul tali pusat 6) DM 7) Gemelli uniovulair 8) Malnutrisi 9) Penyakit kelenjar hipofisis Diagnosis 1) Anamnesis a). Perut lebih besar dan terasa lebih berat dari biasa b). Pada yang ringan keluhan-keluhan subyektif tidak banyak c). Pada yang akut dan pada pembesaran uterus yang cepat terdapat keluhan-keluhan d). Nyeri perut karena tegangnya uterus mual dan muntah e). Oedema pada tungkai, vulva dan dinding perut f). Pada proses akut dan perut besar sekali, bisa syok, berkerigat dingin, sesak. 2) Inspeksi a). Kelihatan perut sangat buncit dan tegang, kulit perut berkilat, retak-retak kulit jelas dan kadang-kadang umbilikus mendatar b). Jika akut, ibu akan terlihat sesak dan sianosis serta terlihat payah membawa kandungannya 3) Palpasi a). Perut tegang dan nyeri tekan serta terjadi oedema pada dinding perut, vulva dan tungkai b). Fundus uteri lebih tinggi dari umur sesungguhnya c). Bagian janin sukar dikenali d). Kalau pada letak kepala, kepala janin dapat diraba maka balotement jelas sekali e). Karena bebasnya janin bergerak dan tidak terfiksir maka dapat terjadi kesalahan-kesalahan letak janin 4) Auskultasi DJJ sukar didengar dan jika terdengar hanya sekali 5) Rontgen foto abdomen a). Nampak bayangan terselubung kabut, karena banyaknya cairan kadang bayangan janin tidak jelas b). Foto rongtgen pada hidramnion bberguna untuk disgnostik dan untuk menentukan etiologi 6) Pemeriksaan dalam Selaput ketuban teraba tegang dan menonjol walaupun diluar his Diagnosa banding 1) Hidramnion 2) Gemeli 3) Asites 4) Kista avanii 5) Kehamilan beserta tumor Prognesis 1) Pada janin a). Kongenital anomali b). Prematuritas c). Komplikasi karena kesalahan letak anak d). Eritoblastosis 2) Pada ibu a). Solusio plasenta b). Atonia uteri c). Perdarahan post partum d). Retensio plasenta e). Syok Terapi Terapi hidramnion dibagi menjadi 3 fase: 1) Waktu hamil a). Hidramnion ringan, jarang diberi terapi klinis cukup diobservasi dan berikan terapi simpotomatis b). Pada hidramnion yang berat dengan keluhan-keluhan harus dirawat di rumah sakit dan bedrest 2) Waktu partus a). Bila tidak ada hal-hal yang mendesak maka sikap kita menunggu b). Bila keluhan hebat, seperti sesak dan sianosis maka lakukan transvaginal melalui servik bila sudah ada pembukaan c). Bila sewaktu pemeriksaan dalam, ketuban tiba-tiba pecah, masukan jari tangan ke dalam vagina sebagai tampon beberapa lama supaya air ketuban keluar pelan-pelan 3) Post partum a). Periksa Hb b). Pasang infus c). Pemberian antibiotik c. Oligohidramnion Pengertian Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal yaitu kurang dari ½ liter. Etiologi Sebab pasti belum diketahui dengan jelas. Primer  karena pertumbuhan amnion yang kurang baik Sekunder  ketuban pecah dini Gambaran Klinis 1) Perut ibu kelihatan kurang membuncit 2) Ibu merasa nyeri diperut pada tiap pergerakan anak 3) Persalinan lebih lama dari biasanya 4) Sewaktu his akan terasa sakit sekali 5) Bila ketuban pecah air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar 6. Kelainan Letak a. Letak Sungsang Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 4 tipe letak sungsang 1) Complete/flexed brech, pada posisi ini paha dan lutut bayi fleksi dan kaki menutupi bokong. Tipe ini lebih sering pada multigravida 2) Extended brech (frank brech) pada bayi fleksi, tetapi pada kaki ektensi, sehingga kaki berada dekat kepala, sering terjadi pada primiyang prematur 3) Presentesi kaki, 1 atau kedua kaki di bawah bokong 4) Presentasi lutut, janin berada dalam posisi 1 atau kedua lutut berada di bawah bokong Penyebab Presentasi bokong terjadi kurang lebih 3% pada semua persalinan, penyebab pasti dari presentasi bokong belum diketahui secara pasti tetapi dapat terjadi pada persalinan premetur, uterus bikormis, insufisiensi cairan ketuban, plasenta letak rendah atau tumor yang menghalangi jalan lahir. Selain itu kelainan-kelainan seperti hidrosefalus, gande multi, polihidramnion memungkinkan terjadinya malpresentasi Diagnosis Diagnosis ditegakan dengan pemerikasaan abdominal. Pada palpasi di bagian bawah teraba bagian yang kurang keras dan kurang bundar, sementara di fundus teraba bagian yang keras, bundar dan melenting. Denyut jantung janin terdengar di atas pusat. Penmeriksaan dengan USG atau rontgen dapat mengetahui letak yang sebenarnya pada pemeriksaan pervaginam teraba bagian lunak anus juga akan teraba bagian sacrum. Bahaya Persalinan sungsang tidak menyebabkan bahaya bagi ibu tetapi menimbulkan hal yang serius bagi bayinya. Kematian bayi pada persalinan sungsang 4 kali lebih besar daripada persalinan biasa. Pelepasan plasenta dapat terjadi pada kala II akibat tarikan dari tali pusat. Setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dapat terjadi tekanan pada kepala pada tali pusat dan ini akan menyebabkan hipoksia janin. Bahaya lain adalah fraktur, ruptur organ abdomen dan banyak bahaya untuk otot syaraf. Bahaya persalinan sungsang dapat di simpulkan sebagai berikut: 1. Anoksia intra dan ekstra uterin 2. Perdarahan intrakranial 3. Fraktur dan dislokasi 4. Kerusakan otot dan syaraf terutama pada otot sterno mastoid dan fleksus brachialis 5. Ruptur organ abdomen 6. Oedem genital dan memar atau lecet akibat capformation Kejadian anomali kongenital tinggi pada bayi dengan presentasi atau letak sungsang dan terutama pada BBLR. Manajemen Persalinan Sungsang Persalinan dianjurkan di rumah sakit di bawah pengawasan dokter ahli obstetri, anastesi dan ahli anak. Jika ibu tidak partus spontan pada 40 minggu biasanya dilakukan induksi persalinan. Kebanyakan dokter ahli kebidanan menganjurkan induksipersalinan pada 38 minggu, ketika fetus masih agak kecil. 1. Kala I persalinan Kala I persalinan lebih lama daripada letak belakang kepala. Jika bokong enganged seperti pada bokong murni dimana terdapat resiko pecah selput ketuban dan prolapsus umbilikal, ibu sebaiknya tidak berjalan-jalan. Kadang-kadang kontraksi uterus hipotonis sehingga dapat dirangsang dengan pemberian oksitosin. Pada saat pembukaan servik tercapai ¾ nya biasanya ibu ingin mengejan, bokong dapat melalui servik tetapi kepala tidak melalui servik sehinga ibu dilarang untuk mengejan sampai dilatasi servik lengkap 2. Kala II persalinan Pemeriksaan vaginal dilakukan untuk mengetahui pembukaan lengkapsebelum menyuruh ibu mengedan. Mekanisme persalinan letak sungsang Hubungan sacrum dengan panggul ibu akanmenentukan posisi janin, posisinya sama dengan letak kepalatetapi pada letak sungsang sacrum sebagai penunjuk. Ada 4 posisi pada letak sungsang: 1. Posisi sacrum kiri depan 2. Posisi sacrum anterior kanan 3. Sacrum kanan/kiri 4. Sacrum kiri/kanan belakang Pertolongan persalinan pada letak sungsang Persalinan letak sungsang dapat ditolong dengan prasar brach ataupun dengan tindakan/extraksi. Pertama-tama kandung kancing dikosongkan ketika bokong belakng meregang perineum diberi anastesi lokal dan dilakukan episiotomi. Bokong belakang tampak di vulva dan bokong maju lebih cepat. Badan bayi maju sampai sejauh umbilikus kemudian kaki di lepaskan/dilahirkan dengan perlahan-lahan. Tali pusat dilongggarkan pada kontraksi berikutnya bahu akan tampak. Lengan yang normalnya fleksi menyilang di depan dada dengan mudah dilepaskan dan bahu akan lahir. Sekarang bayi dalamkeadaan menggantung pada berat badannya, selama beberapa waktu untuk memudahkan penurunan dan fleksi dari kepala. Ketika kuduk dan garis rambut sudah tampak menunjukan bahwa kepala akan lahir. Bayi di pegang pada pergelangan kaki dan menggunakan traksi yang halus, tubuh di simpan di atas abdomen ibu. Perineum ditekan dengan jari untuk membuka mulut bayi. Mulut dibersihkan dari lendir sehingga bayi bernafas tanpa menghisap cairan lendir. Setelah hidung tampak di vulva , lubang hidung segera dibersihkan kepala dilahirkan secara perlahan-lahan. Jika kepala dilahirkan dengan cepat dapat terjadi perdarahan intrakranial, untuk menghindarinya biasanya dengan menggunakan forcep erygey’s atau neville barnes untuk kepala yang sudah lahir hal ini memungkinkan untuk mengontrol kecepatan lahirnya kepala. Kepala ditarik ke bawah sampai batas hidung sehingga saluran nafas dapat dibersihkan dan oksigen dapat diberikan segera setelah bayi bernafas. Selanjutnya kepala dilahirkan dengan lambat, obat-obatan oksitosin diberikan pada ibu segera seteah bayi lahir. Metode mauriceau digunakan untuk melahirkan kepala dimana terjadi kelambatan dari penurunan kepala, tehniknya yaitu dengan menunggangkan bayi apada lengan kiri, memasukan tiga jari kedalam vagina dan mencari mulut bayi, kemudian memasukan jari tengah ke dalam mulut dan kepala difleksikan. Jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan disangkutkan pada bahu untuk digunakan sebagai tarikan. Jari tengah menekan oksiput untuk membantu fleksi, asisten menekan daerah supra pubik dengan sehalus mungkin kepala dilahirkan melalui jalan lahir, jalan nafas dibersihkan dan kelahiran kepala dilakuka dengan cara yang sama. Pada keadaan emergensi bidan dapat melakukan tehnik ini meskipun jarang dilakukan. Apabila pada praktek di masyarakat, bidan menemukan kakus dengan persalinan sungsang, bidan harus mengupayakan membawa ibu ke rumah sakit, mengingat bahaya yang dapat ditimbulkan dari persalinan tersebut. b. Letak Lintang Pengertian Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior). Penyebab Penyebab paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada beebrapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda, polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang besar. Diagnosis Letak lintang mudah didiagnosis dalam kehamilan dari bentuk uterus, terlihat melebar, lebih menonjol ke salah satu bagian abdomen, engan TFU rendah. Palpasi akan teraba kepala janin pada salah satu sisi dan bokong pada sisi yang lain, tetapi tidak ada bagian presentasi yang berada di pelvis. Pada palpasi kepala janin atau bokong ditemukan di salah satu bagian fossa iliaca. USG dapat digunakan untuk memastikan dignosis untuk mendeteteksi kemungkinan penyebab. Manajemen atau penatalaksanaan Dokter dapat mengusahakan untuk membenarkan posisi dengan cara versi external menjadi letak membujur dan presentasi kepala. Kecenderungan pengembalian posisi letak lintang menjadi posisi letak memanjang sulit dan seringnya beberapa dokter tidak menganjurkan versi chepalik eksternal sebelum kelahiran direncanakan, atau waktu datangnya persalinan.resiko versi chepalik eksternal adalah terjadinya KPD dan tali pysat menumbung, atau persalinan prematur. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak, presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta previa, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus dan uterus. Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versi chepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikuti dengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapat diterapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJ dan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memingkinkan kondisi ibu benar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki rongga pelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal. Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri yang urut, atau terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untuk melahirkan. Jika tindakan pencegahan tersebut tidak dilakukan, ketika persalinan dimulai bahu janin dapat turun kebawah ke rongga pelvis bagian depan dapat terjadi KPD dan penumbungan tali pusat yang disertai dengan penumbungan lengan janin. Bidan dapat mendeteksi presentasi bahu dengan cara pemeriksaan abdomen seperti yang dijelaskan diatas dan pemeriksaan vagina. Bahu janin dapat dikenali dengan merasakan tulang rusuk atau tangan. Pemeriksaan vagina tidak boleh dilakukan jika ada indikasi plasenta previa. Jika ada kegawat daruratan, bidan seharusnya merujuk ke dokter atau ke pelayanan kegawat daruraan obstetri. Dalam persalinan, jika mendapatka kesulitan untuk membenarkan letak janin setelah selaput ketuban pecah ini tidak mungkin dilanjutkan. Tindakan SC merupakan bentuk kelahiran yang paling aman 7. Kehamilan Disertai Penyakit a. Diabetes Melitus Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat hamil. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatbya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Diagnosis Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion. Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil.
Klasifikasi
a. Tidak tergantung insulin (TTI) – Non Insulin Dependent diabetes mellitus (NIDDN) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah.
b. Tergantung insulin (TI) – Insulin dependent Diabetes Melitus yaitu kasus yan memerlukan insulin dalam mengembalikan kadar gula darah.
Komplikasi
Maternal : infeksi saluran kemih, hydramnion, hipertensi kronik, PE, kematian ibu
Fetal : abortus spontan, kelainan congenital, insufisiensi plasenta, makrosomia, kematian intra uterin,
Neonatal : prematuritas, kematian intra uterin, kematian neonatal, trauma lahir, hipoglikemia, hipomegnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, syndroma gawat nafas, polisitemia.
Penatalaksanaan
Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan. Obat hipoglikemik oral tidak dapat dipakai saat hamil dan menyusui mengingat efek teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI, kenaikan BB pada trimester I diusahakan sebesar 1-2,5 kg dan selanjutnya 0,5 kg /minggu, total kenaikan BB sekitar 10-12 kg. Penatalaksanaan Obstetric Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinan biasa. Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin. b. Jantung Etiologi Sebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit katupulmonal dan trikuspidal. Faktor Predisposisi Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia. Patofisiologi Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang baisanya masih dalam batas-batas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena : a. Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada UK 32-36 minggu b. Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran. Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah ; hal ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah). 12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode deuresis pasca persalinan yang mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). 2 minggu pasca persalinan merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil. Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak. Oleh karena itu dalam kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata 88x/menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis. Manifestasi Klinis Mudah lelah, nafas terengah-engah, ortopnea, dan kongesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan. Namun gejala dan tanda ini dapat pula terjadi pada wanita hamil normal. Biasanya terdapat riwayat penyakit jantung dari anamnesis atau dalam rekam medis. Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu : a. Antara minggu ke 12 dan 32. Terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum b. Saat persalinan. Setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15 - 20% dan ketika meneran pada partus kala ii, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung. c. Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik. d. 4-5 hari seetelah peralinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus iliofemoral. Gagal jantung biasanya terjadi perlahan-lahan, diawali ronkhi yang menetap di dasar paru dan tidak hilang seteah menarik nafas dalam 2-3 kali. Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah dispnea dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal nocturnal dyspnea, sinkop pada kerja, nyeri dada, batuk kronis, hemoptisis, jari tabuh, sianosis, edema persisten pada ekstremitas, peningkatan vena jugularis, bunyi jantung I yang keras atau sulit didengar, split bunyi jantung II, ejection click, late systolic click, opening snap, friction rub, bising sistolik derajat III atau IV, bising diastolic, dan cardio megali dengan heaving ventrikel kiri atau kanan yang difus. Pemeriksaan Penunjang Selain pemeriksaan laboratorium rutin juga dilakukan pemeriksaan : a. EKG untuk mengetahui kelainan irama dan gangguan konduksi, kardiomegali, tanda penyakit pericardium, iskemia, infark. Bisa ditemukan tanda-tanda aritmia. b. Ekokardigrafi. Meteode yang aman, cepat dan terpercaya untuk mengetahu kelainan fungsi dan anatomi dari bilik, katup, dan peri kardium c. Pemeriksaan Radiologi dihindari dalam kehamilan, namun jika memang diperlukan dapat dilakukan dengan memberi perlindung diabdomen dan pelvis. Diagnosis Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria. Diagnosis ditegakkan bila ada satu dari kriteria : a. Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus b. Pembesaran jantung yang jelas c. Bising sistolik yang nyaring, terutama bila disertai thrill d. Arimia berat Pada wanita hamil yang tidak menunjukan salah satu gejala tersebut jarang menderita penyakit jantung. Bila terdapat gejala decompensasi jantung pasien harus di golongkan satu kelas lebih tinggi dan segera dirawat Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan Kelas I • Tanpa pembatasan kegiatan fisik • Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa Kelas II • Sedikit pembatasan kegiatan fisik • Saat istirahat tidak ada keluhan • Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris Kelas III • Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik • Saat istirahat tidak ada keluhan • Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung Kelas IV • Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun Komplikasi Pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus. Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, pertumbuhan janin terhambat. Penatalaksanaan Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator. Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu : Kelas I Tidak memerlukan pengobatan tambahan Kelas II Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk. Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epidural Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat. Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi, takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic. Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan segera Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar. Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menusui. Kelas III Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic Kelas IV Harus dirawat di RS Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang. Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV. Operasi pada jantungn untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral. Prognosis Prognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung, penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan. c. Sistem Pernafasan Pneumonia Pneumonia dalam kehamilan merupakan penyebab kematian non obstetric yang terbesar setelah penyakit jantung. Oleh karena itu pneumonia harus segara diketahui dalam kehamilan, segera diawat dan diobati secara intensif untuk mencegah timbulnya kematian janin / ibu, terjadinya abortus, persalinan premature atau kematian dalam kandungan. Pneumonia dapat di sebabkan oleh virus, bakteri maupun zat kimia. Untuk keperluan diagnostic dan pengobatan perlu dilakukan pemeriksaan – pemeriksaan penunjang : a. Foto toraks anterior posterior dan lateral b. Pemeriksaan gas darah ( darah arterial ) c. Sputum diambil dan diperiksa menurut pulasan gram dan di biak d. Darah diambil dan dibiak Pada sebagian kasus, jenis – jenis penyakit pneumonia ini mungkin biasa dibedakan satu sama lain, tetapi hasil foto toraks bukanlah suatu pedoman yang bisa diandalkan untuk memeperkirakan etiologi pneumonia. Pengobatan : a. Penderita diistirahatkan dalam keadaan berbaring b. Memberi oksigen c. Tidak memeberikan obat – obatan yang sifatnya narkotik atau menahan batuk d. Diberi obat – obat antipiretika untuk menurunkan suhu badan penderita. e. Koreksi kelainan elektrolit atu gas darah bila ada berilah antibiotika karena seringkali pneumonia yang disbabkan oleh virus atau zat kimia disertaipula oleh infeksi kuman – kuman. d. Sistem Pencernaan e. Sistem Hematology f. Sistem Perkemihan 8. Kehamilan Dengan Infeksi a. RUBELLA Rubella dapat meningkatkan angka kematian perinatal dan sering menyebabkan cacat bawaan pada janin. Sering dijumpai apabila infeksi dijumpai pada kehamilan trimester I (30-50%). Anggota tubuh anak yang bisa menderita karena rubella: 1) Mata (katarak, glaucoma, mikroftalmia) 2) Jantung (Duktus arteriosus persisten, stenosis pulmonalis, septum terbuka) 3) Alat pendengaran (tuli) 4) Susunan syaraf pusat (meningoensefalitis, kebodohan) Dapat pula terjadi hambatan pertumbuhan intra uterin, kelainan hematologik (termasuk trombositopenia dan anemia), hepatosplenomegalia dan ikterus, pneumonitis interstisialis kronika difusa, dan kelainan kromosom. Selain itu bayi dengan rubella bawaan selama beberapa bulan merupakan sumber ibfeksi bagi anak-anak dan orang dewasa lain. Diagnosis Diagnosis rubella tidak selalu mudah karena gejala-gejala kliniknya hampir sama dengan penyakit lain, kadang tidak jelas atau tidak ada sama sekali. Virus pada rubella sering mencapai dan merusak embrio dan fetus. Diagnosis pasti dapat dibuat dengan isolasi virus atau dengan dotemukannya kenaikan titer anti rubella dalam serum. Nilai titer antibody • Imunitas 1:10 atau lebih • Imunitas rendah < 1:10 • Indikasi adanya infeksi saat ini  1:64 Apabila wanita hamil dalam trimester I menderita viremia, maka abortus buatan perlu dipertimbangkan. Setelah trimester I, kemungkinan cacat bawaan menjadi kurang yaitu 6,8% dalam trimester II dan 5,3% dalam trimester III. Tanda dan Gejala klinis: • Demam-ringan • Merasa mengantuk • Sakit tenggorok • Kemerahan sampai merah terang atau pucat, menyebar secara cepat dari wajah ke seluruh tubuh, kemudian menghilang secara cepat • Kelenjar leher membengkak • Durasi 3-5 hari Hingga kini tidak ada obat-obatna yang dapat mencegah viremia pada orang yang tidak kebal.. manfaat gamaglobulin dap\lam hal ini masih diragukan, yang lebih manjur ialah vaksin rubella. Akan tetapi, vaksinasi ini sering menimbulkan artralgia atau arthritis, dan pula vaksinasi yang dilakukan tidak lama sebelum terjadinya kehamilan atau dalam kehamilan dapat menyebabkan infeksi janin. Karena itu, lebih baik vaksinasi diberikan sebelum perkawinan. Pemberian vaksin pada wanita selam kunjungan prekonsepsi dianjurkan untuk uji serologi varicella apabila klien selama masa kanak-kanaknya tidak mempunyai riwayat infeksi, kontraindikasi pada kehamilan adalah menghindari konsepsi selama 3 bulan setelah vaksinasi. b. HEPATITIS Hepatitis infeksiosa disebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati yang paling sering dijumpai dalam kehamilan. Pada wanita hamil, pemyebab hepatitis infeksiosa terutama oleh virus hepatitis B. walaupun kemingkinan juga dapat karena virus hepatitis A atau Hepatitis C. hepatitis virus dapat terjadi pula setiap satt kehamilan dan mempunyai pengaruh buruk pada janin maupun ibunya. Pada trimester I dapat terjadi keguguran, akan tetapi jarang dijumpai kelainan congenital (anomaly pada janin). Sedangkan pada trimester II dan III sering terjadi premature. Tidak dianjurka untuk melakukan terminasi kehamilan dengna induksi atau SC, karena akan mempertinggi risiko pada ibu. Pada hepatitis B janin kemungkinan dapat tertular melalui plasenta, waktu lahir, atau masa neonatus; walaupun masih masih kontroversi penularan melalui air susu. Penatalaksanaan Istirahat, diberi nutrisi dan cairan yang cukup, bila perlu IV a. Isolasi cairan lambung dalam atau cairan badan lainnya dan ingatkan tentang pentingnya janin dipisahkan dengan ibunya b. Periksa HbsAg c. Kontrol kadar bilirubun, serum glutamic oksaloasetik transaminase (SGOT), serum glutamic piruvic transaminase (SGPT), factor pembekuan darah, karena kemungkinan telah ada disseminated intravaskular coagulapathy (DIC) d. Cegah penggunaan obat-obat yang bersifat hepatotoksik e. Pada ibu yang HbsAg positif perlu diperiksa HbsAg anak karena kemungkinan terjadi penularan melalui darah tali pusat f. Tindakan operasi seperti SC akan memperburuk prognosis ibu g. Pada bayi yang baru dilahirkan dalam 2x24 jam diberi suntikan anti hepatitis serum 9. Kehamilan Dengan PMS a. SYPHILIS Infeksi syphilis (lues) yang disebabkan oleh Treponema pallidum, baik yang sudah lama maupun yang baru diderita oleh ibu dapat ditularkan kepada janin. Syphilis kongenita merupakan bentuk penyakit syphilis yang terberat. Infeksi pada janin dapat terjadi setiap saat dalam kehamilan, dengan derajat risiko infeksi yang tergantung jumlah spiroketa (treponema) di dalam darah ibu. Sudah diketahui secara umum bahwa syphilis mempunyai pengaruh buruk pada janin: dapat menyebabkan kematian janin, partus immaturus, dan partus prematurus. Dalam hal demikian dapat dijumpai gejala-gejala syphilis kongenita, diantaranya pemfigus syfilitikus, deskwamasi pada telapak kaki dan tangan, serta rhagade di kanan-kiri mulut. Pada persalinan tampak janin atau plasenta yang hidropik. Syphilis harus diobati segera setelah diagnosis dibuat, tanpa memandang tuanya kehamilan. Lebih dini dalam kehamilan pengobatan diberikan, lebih baik prognosis bagi janin. Syphilis primer yang tidak diobati dengan adekuat, 25% akan menjadi syphilis sekunder dalam waktu 4 tahun. Sebelum zaman antibiotika, syphilis diobati dengan neoarsphenamine (Salvarsan) dan bismuth. Sekarang pengobatan syphilis dalam kehamilan dilakukan dengan penicillin, dan apabila penderita tidak tahan (alergi) penicillin, dapat diberikan secara desensitiasi. Eritromisin tidak dianjurkan karena besar kemungkinan akan gagal untuk mengobati infeksi pada janin. Untuk syphilis primer, sekunder, dan laten dini (kurang dari 1 tahun) dianjurkan mendapat Benzathine penicillin G dengan dosis 2,4 juta satuan IM sekali suntik (separuh di kanan dan separuh di kiri). Untuk syphilis lama (late syphilis) diperlukan dosis yang lebih tinggi: 7,2 juta satuan (total) dibagi dalam 3 dosis masing-masing 2,4 juta satuam IM perminggu dalam 3 minggu. Dosis tunggal penicilline di atas umumnya sudah cukup untuk melindungi janin dari penderitaan syphilis. Abortus atau kematian janin selama atau tidak lama setelah pengobatan biasanya tidak disebabkan karena gagalnya pengobatan, tetapi karena pengobatan terlambat diberikan. Suami juga harus diperiksa darahnya dan bila perlu diobati. Bila ragu, darah tali pusat juga diperiksa. Follow up bulanan melalui pemeriksaan serologik perlu dilakukan sehingga bila perlu pengobatan ulang dapat segera diberikan. Untuk lues kongenita pada neonatus dianjurkan pengobatan sebagai nerikut: 100.000-150.000 satuan/kg BB aquaeous crystalline penicilline G perhari (diberikan 50.000 satuan/kg BB secara IV setiap 8-12 jam) atau 50.000 satuan/kg BB Procain penicillin perhari diberikan 1x IM selama 10-14 hari. Bayi yang lahir dari ibu dengan syphilis boleh tetap mendapat ASI. Bila ibu tersebut masih menderita lesi pada kulit, kontak dengan bayinya harus dihindari. b. HIV/AIDS Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kehamilan dapat memperberat kondisi klinik wanita dengan infeksi HIV. Sebaliknya, risiko tentang hasil kehamilan pada penderita infeksi HIV masih merupakan tanda tanya. Transmisi vertical virus AIDS dari ibu kepada janinnya telah banyak terbukti, akan tetapi belum jelas diketahui kapan transmisi perinatal tersebut terjadi. Penelitian di AS dab Eropa menunjukkan bahwa risiko transmisi perinatal pada ibu hamil adalah 20-40%. Transmisi dapat terjadi melalui plasenta, perlukaan dalam proses persalinan, atau melalui ASI. Walaupun demikian, WHO menganjurkan agar ibu dengna HIV positif tetap menyusui bayinya mengingat manfaat ASI yang cukup besar dibandingkan dengan risiko penularan HIV. Bila telah terdiagnosis adanya AIDS perlu dilakukan pemeriksaan apakah ada infeksi PHS lainnya, sepeerti gonorrhea, chlamydia, hepatitis, herpes, ataupun infeksi toksoplasmik, CMV, TBC dan lain-lain. Penderita AIDS mempunyai gejal awal yang tidak spesifik seperti fatique, anoreksia, BB menurun, atau mungkin menderita candidiasis orofaring maupun vagina. Kematian pada ibu hamil dengan HIV positif kebanyakan disebabkan oleh penyakit oportunisyik yang menyetainya, terutama pneumocystis carinii pneumonia. Sampai saat ini belum ada pengobatan AIDS yang memuaskan. Pemberian AZT (Zidovudine) dapat memperlambat kematian dan menurunkan frekuensi serta beratnya infeksi oportunistik. Pengobatan infeksi HIV dan penyakit oportunisyiknya dalam kehamilan merupakan masalah, karena banyak obat belum diketahui dampak buruknya dalam kehamilan. Dengan demikian, pencegahan menjadi sangat penting peranannya, yaitu hubungan seksual yang sehat, menggunakan alat kontrasepsi, dan mengadakan tes terhadap HIV sebelum kehamilan. Dalam persalinan, SC bukan merupakan indikasi untuk menurunkan risiko infeksi pada bayi yang dilahirkan. Penularan kepada penolong persalinan dapat terjadi dengan rate 0-1% pertahun exposure. Oleh karena itu dianjurkan untuk melaksanakan upaya pencegahan terhadap penularan infeksi bagi petugas kamar bersalin sebagai berikut: a. Gunakan pakaian, sarung tangan dan masker yang kedap air dalam menolong persalinan b. Gunakan sarung tangan saat menolong bayi c. Cucilah tangan setelah selesai menolong penderita AIDS d. Gunakan pelindung mata (kacamata) e. Peganglah plasenta dengan sarung tangan dan beri label sebagai barang infeksius f. Jangan menggunakan penghisap lendir bayi melalui mulut g. Bila dicurigai adanya kontaminasi, lakukan konseling dan periksa antibody terhadap HIV serta dapatkan AZT sebagai profilaksis Perawatan pascapersalinan perlu diperhatikan yaitu kemungkinan penularan melalui pembalut wanita, lochea, luka episiotomi ataupun luka SC. Untuk perawatan bayi, sebaiknya dilakukan oleh dokter anak yang khusus untuk menangani kasus ini. Perawatan ibu dan bayi tidak perlu dipisah, harus diusahakan agar pada bayi tidak dilakukan tindakan yang membuat perlukaan bila tidak perlu betul, misalnya jangan lakukan sirkumsisi. Perawatan tali pusat harus dijalankan dengan cermat. Imunisasi yang menggunakan virus hidup sebaiknya ditunda sampai terbukti bahwa bayi tersebut tidak menderita virus HIV. Antibodi yang didapatkan pasif dari ibu akan dapat bertahan sampai 15 bulan. Jadi diperlukan pemeriksaan ulang berkala untuk menentukan adanya perubahan ke arah negatif atau tidak. Infeksi pada bayi mungkin baru tampak pada usia 12-18 bulan. 10. Kehamilan Dengan Penyakit Gangguan Jiwa a. Depresi Postpartum Depresi postpartum mempengaruhi sekitar 15% ibu dan khususnya terjadi pada minggu dan bulan awal-awal postpartum dan dapat bertahan sampai satu tahun atau lebih. Depresi bukan satu-satunya gejala yang ada meskipun biasanya terlihat jelas. Gejala lainnya meliputi kelelahan, mudah marah, kesedihan, kurangnya energi dan motivasi, adanya perasaan tidak mendapat bantuan dan putus asa, hilangnya libido dan nafsu makan, serta adanya gangguan tidur. Sakit kepala, asma, nyeri punggung, adanya cairan dari vagina, dan nyeri abdomen juga dapat ditemui. Gejala lain yang dapat timbul yaitu adanya pikiran obsesional, ketakutan akan melukai diri sendiri ataupun bayinya, terpikir untuk bunuh diri, dan depresonalisasi. Prognosis untuk depresi postpartum cukup baik diatasi dengan diagnosis dini dan terapi. Adanya orang yang menemani selama proses persalinan dapat menghindarkan terjadinya depresi postpartum. Setelah pemulihan, ibu yang mengalami depresi postpartum membutuhkan konseling psikologis dan bantuan praktis. Umumnya dengan cara: • Berikan dukungan psikologis dan bantuan nyata (pada bayi dan asuhan di rumah) • Dengarkan dan berikan dukungan serta besarkan hati ibu • Yakinkan ibu bahwa pengalaman tersebut marupakan hal biasa dan banyak ibu lain yang mengalami hal yang sama • Bantulah ibu untuk memikirkan kembali gambaran keibuan dan bantulah pasangan ini untuk memikirkan peran masing-masing sebagai orang tua baru • Jika depresinya cukup parah, pertimbangkan pemberian obat-obatan anti depresan jika ada b. Postpartum Psikosa Postpartum psikosa merupakan gangguan yang paling mengkhawatirkan dan merupakan penyakit jiwa masa nifas yang parah. Wanita dengan psikosis postpartum tidak berpijak pada realitas lagi. Mereka memperllihatkan masa waras yang berselang-seling dengan psikosis. Yang juga sering dijumpai adalah gejala-gejala kebingungan dan disorientasi yang sering tampak pada keadaan toksik atau delirium. Terdapat dua tipe wanita yang tempaknya rentan mengalami gangguan ini, yaitu wanita yang pada dasarnya telah memiliki gangguan depresif, manik, skizofrenik, dan wanita yang pernah mengalami depresi atau kejadian kehidupan berat pada tahun sebelumnya. Interval yang singkat antara serangan psikiatrik sebelumnya dan persalinan meningkatkan kemungkinan kekambuhan. Factor risiko lainnya berkaitan dengan factor biologis dan mencakup usia muda, primiparitas, dan riwayat penyakit jiwa dalam keluarga. Sekitar ¼ dari wanita yang pernah mengalami satu kali episode psikosis postpartum akan mengalami kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Awitan puncak gejala psikotik adalah 10-14 hari postpartum, tetapi risiko tetap tinggi selama beberapa bulan setelah melahirkan. perjalanan penyakit dan pengobatan Perjalanan penyakit bervariasi dan bergantung pada jenis penyebab penyakit. Bagi mereka dengan psikosis manik-depresif dan skizoafektif, waktu pemulihan adalah sekitar 6 bulanm(Sneddon, 1992). Yang paling mengalami gangguan fungsi pada saat pemeriksaan lanjutan adalah mereka yang menderita skizofrenia. Para wanita ini sebaiknya dirujuk ke psikiater. Keparahan psikosis postpartum mengharuskan diberikannya terapi farmakologis dan pada sebagian besar kasus dilakukan tindakan rawat inap. Wanita ynag mengalami psikosis biasanya mengalami kesulitan merawat bayinya. Terapi Gangguan Jiwa Saat ini tersedia sejumlah besar obat psikotropika untuk mengatasi gangguan jiwa (Kuller dkk., 1996). Sebagian wanita hamil yang memerlukan farmakoterapi telah menderita penyakit jiwa berat, misalnya gangguan bipolar, gangguan skizoafektif, skizofrenia atau depresi mayor berulang. Wanita lain yang memerlukan terapi adalah mereka yang mengalami gangguan emosi yang berkembang selama kehamilan. Antidepresan Depresi berat memerlukan terapi dan pada sebagian besar kasus, manfaat terapi melabihi risikonya. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin, doksepin, imipramin, dan nortriptilin sering digunakan untuk gangguan-gangguan depresif. Efek samping pada ibu adalah hipotensi ortostatik dan konstipasi. Sedasi juga sering terjadi, sehingga obat golongan ini sangat bermanfaat bagi masalah tidur yang berkaitan dengan depresi. Inhibitor monoamin oksidase (MAOI) adalah antidepresan yang sangat efektif yang semakin jarang digunakan karena menyebabkan hipotensi ortostatik. Pengalaman dengan inibitor selektif ambilan ulang serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), termasuk fluoksetin dan sertralin, menyebabkan obat golongan ini menjadi terapi primer bagi sebagian besar penyakit depresi. Obat-obat ini tidak menimbulkan hipotensi ortostatik atau sedasi sehingga lebih disukai daripada antidepresan lain. Antipsikotik Wanita dengan sindrom-sindrom kejiwaan yang berat seperti skizofrenia, gangguan skizoafektif, atau gangguan bipolar sangat mungkin memerlukan terapi antipsikotik selama kehamilan. Antipsikotik tipikal adalah golongan antagonis dopamine. Klozapin adalah satu-satunya antipsikotik atipikal yang tersedia, dan obat ini memiliki kerja yang berbeda tetapi tidak diketahui. Potensi dan efek samping berbagai antipsikotik berbeda-beda. Obat-obat yang berpotensi lebih rendah, klorpromazin dan tioridazin, memiliki efek antikolinergik yang lebih besar serta bersifat sedatif. Litium Keamanan litium selama kehamilan masih diperbebatkan. Selain kekhawatiran tantang teratogenesitas, juga perlu dipertimbangkan indeks terapetiknya yang sempit. Pernah dilaporkan toksisitas litium pada neonatus yang mendapat ASI. Benzidiazepin Obat golongan ini mungkin diperlukan selama kehamilan bagi wanita dengan gangguan cemas yang parah atau untuk pasien psikotik yang agitatif atau mengamuk. Diazepam mungkin menyebabkan depresi neurologis berkepanjangan pada neonatus apabila pemberian dilakukan dekat dengan kelahiran. Terapi Kejut Listrik (Elektroconvulsive Therapy, ECT) Terapi dengan kejutan listrik untuk depresi selama kehamilan kadang-kadang diperlukan pada pasien dengan gangguan mood mayor yang parah dan tidak berespon terhadap terapi farmakologis. Hasil diperoleh dengan menjalani 11 kali terapi dari umur kehamilan 23-31 minggu. Mereka menggunakan tiamilal dan suksinilkolin, intubasi, dan ventilasi bantuan setiap kali terapi. Mereka mendapatkan bahwa kadar epinefrin, norepinefrin, dan dopamine plasma meningkat 2-3 kali lipat dalam beberapa menit kejutan listrik. Walaupun demikian, rekaman frekuensi denyut jantung janin serta frekuensi jantung, tekanan darah, dan saturasi oksigen ibu tetap normal. Miller (1994) mengkaji 300 laporan kasus terapi kejut listrik selama kehamilan mendapatkan bahwa penyulit terjadi pada 10%. Penyulit-penyulit tersebut antara lain adalah aritmia transien jinak pada bayi, perdarahan pervaginam ringan, nyeri abdomen, dan kontraksi uterus yang swasirna. Wanita yang kurang dipersiapkan juga berisiko lebih besar mengalami aspirasi, kompresi aortokava, dan alkalosis respiratorik. Langkah-langkah pengkajian penting adalah pengkajian servik, penghentian obat antikolinergik yang tidak esensial, pemantauan frekuensi denyut jantung janin dan uterus, hidrasi intravena, pemberian antasida cair, dan pasien dobaringkan miring kiri. Selama prosedur, hindari hiperventilasi berlebihan dan jalan napas harus dilindungi. MATERI POKOK BAHASAN V “KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA PERSALINAN” 1. Konsep Dasar Penyulit Kala I dan Kala II 1. Konsep Dasar Kelainan Presentasi dan Posisi a. Presentasi Puncak Kepala Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi, sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi a tau presentasi muka. Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih berat sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah. Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinanya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehingga keduanya seringkali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaanya adalah: pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sehingga lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simpisis adalahglabela. b. Presentasi Dahi Presentasi dahi jarang terjadi dari pada presentasi muka, terjadi hanya 1 dari 2000 persalinan. Kepala pada pertengahan antara versi dan ekstensi, dengan diameter mento vertikal 13 cm. Diagnosis Pemeriksaan abdomen kepala sangat tinggi dan diameter sangat besar, teraba lekukan antara oksiput dengan bagian belakang. Pada pemeriksaan vagina, presentasi tinggi dan tidak bisa diraba. Jika dahi dapat teraba, orbital berada pada satu sisi dan fontanel anterior berada pada sisi yang lain. Diagnosis dapat ditegakkan dengan radiografik atau dengan USG. Manajemen Bidan harus dengan cepat menghubungi dokter jika ada suspek atau diagnosa presentasi dahi dalam persalinan, dan seharusnya ibu dirujuk ke RS. Pada semua malpresentasi seringnya terjadi KPD dan resiko prolapsus tali pusat lebuh besar. Oleh karena itu pemeriksaan pervaginam dilakukan sesegera mungkin untuk mendeteksi prolapsus tali pusat. Jika presentasi dahi didiagnosis segera dalam persalinan dapat mengubah presentasi muka menjadi ekstensi penuh atau fleksi pada presentasi verteks. Jika presentasi dahi menetap dan fetus dalam ukuran normal tidak mungkin terjadi kelahiran pervaginam dan SC harus segera dilakukan. Manuver jarang dilakukan pada presentasi muka, tindakan yang paling aman untuk ibu dan bayi adalah dengan menggunakan SC. c. Presentasi Muka Presentasi Muka jarang terjadi kira-kira 1 dalam 500 kelahiran. Kepala dan tulang belakang ekstensi tetapi lutut fleksi sehingga letak fetus dalam uterus dalam bentuk huruf S. Oksiput berlawanan dari bahu dan muka secara langsung yang berada dibagian os. Internum. Penyebab Pada presentasi muka primer sebelum persalinan berlangsung fetus seringnya abnormal. Pada anensephalus yang biasa terjadi, vertek tidak ada. Fetus goitre, kepala tidak dapat versi biasanya tonus otot ekstensor tonus berlebuhan dan bertahan dalam sikap ekstensi pada beberapa setelah lahir. Presentasi muka sekunder yang berkembang dalam persalinan sering tidak diketahui sebabnya. Pada posisi oksipito pesterior defleksi diameter biparietal mungkin mempunyai kesulitan dalam menjauhi diameter sacro cotyloid dari pelvis maternal. Diameter bitemporal lebih cepat turun, kepala ekstensi dan muka terlihat. Uterus yang berada disisi samping (uterus obliq). Kekuatan kontraksi uterus berjalan kearah kepala bagian frontal supaya kepala ekstensi dan masuk kerongga pelvis. Presentasi muka juga lebih sering terjadi pada flat pelvis, dalam rongga pelvis dan pada prematuritas dan dimana terjadi polihidramnion atau kehamilan ganda. Diagnosis Presentasi muka tidak mudah didiagnosis dalam kehamilan. Hal ini seharusnya diperhatikan jika ada lekukan yang dalam antara kepala dengan bagian belakang. Bunyi jantung terdengar melalui dinding dada anterior pada sisi dimana lutut teraba. Suaranya terdengar jelas pada posisi mento anterior. Pada posisi mento posterior bunyi jantung janin lebih sulit terdengar karena dada pada posterior. Ultrasound dalam kehamilan dapat digunakan untuk memastikan diagnosis presentasi muka. Diagnosis dapat ditegakan dengan pemeriksaan vagina, dengan palpasi yang lembut akan teraba orbital dan mulut dengan gusi. Adanya gusi dan mulut dalam presentasi muka harus dibedakan dari anus pada presentasi bokong. Biasanya fetus akan membantu diagnosis dengan menghisap jari tangan pemeriksa saat dilakukan pemeriksaan. Presentasi muka didiagnosa dengan menentukan posisi dagu apakah anterior atau posterior. Presentasi muka posterior, yang tidak bisa berputar ke posisi anterior, akan menyebabkan obstruksi persalinan. Kemajuan persalinan menjadi sangat sulit pada pemeriksaan pervaginam untuk membedakan muka karena muka menjadi oedemmeriks. Pemeriksaan harus hati-hatiuntuk menghindari trauma pada mata. Manajemen Pada posisi mento anteerior seringnya proses persalinan berjalan normal. Pada kala II kelahiran normal diantisipasi dengan menggunakan episiotomi meskipun diameter sub mento bregmatika 9,5 cm. Sub mento vertikal 11,5 cm yang dapat merobek perineum saat kelahiran. Jika kelahiran normal terjadi ekstensi dipertahankan dengan menekan sinsiput hingga dagu berada di bawah simpisis pubis, kepala difleksikan sehingga memungkinkan verteks dan oksiput melewati perineum. Posisi mento lateral dan mento posterior lebih berbahaya. Kelahiran spontan tidak akan terjadi, kemungkinan persalinan obstruksi dan dibutuhkan penatalaksanaan dengan segera. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada presentasi muka, meliputi; 1. Prolapsus tali pusat 2. Obstruksi persalinan, karena; a. Muka tidak berbentuk dan oleh karena CPD yang tidak dapat ditangani b. Presentasi muka posterior presisten mengakibatkan obstruksi persalinan 3. Kelahiran operasi mungkin dibutuhkan 4. Trauma perineum berat dapat terjadi karena, meskipun diameter sub mento bregmatik hanya 9,5 cm, sub mento vertikal 11,5 cm akan memperlebar vagina dan perineum. Bentuk tengkorak fetus abnormal disebabkan perdarahan intrakranial. 5. Muka memar dan oedem d. Posisi Oksipitalis Posterior Persisten Keadaan dimana ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan, sehingga tetap dibelakang. Keadaan ini dinamakan posisi oksiput posterior persisten. Etiologi Salah satu sebab terjadinya posisi oksipitalis oksiput posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Misalnya: apabila diameter anterior posterior lebih panjang dai diameter transfersa seperti pada panggul antropoid atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android, maka ubun-ubun kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan. Sebab-sebab lain adalah otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat, sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin, untuk memutar ke depan. Mekanisme Persalinan Bila hubungan antara panggul dengan kepala janin cukup longgar persalianan pada posisi oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan tetapi pada umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka di bawah simpisis dengan mekanisme sebagai berikut. Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada di bawah shimpisis dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksiput akan lahir melalui perineum diikuti bagian kepala yang lain. Kelahiran janin dengan ubun-ubun kecil di belakang menyebabkan regangan yang besar pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya lagi. Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia sub oksipitooksipitalis, kedua keadaan tersebut dapat menimbulkan kerusakan pada vagina dan erineum yang luas. Prognosis Jalannya pada proses persalinan posisi oksiput posterior sulit diramalkan hal ini disebabkan karena kemungkinan timbulnya kesulitan selalu ada. Persalinan pada pada umumnya berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar. Sedangkan kematian peeinatal perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan dimana ubun-ubun kecil berada di depan. Penanganan Menghadapi persalinan dengan UUK di belakang sebaiknya dilakuka pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Tindakan untuk mempercepat jalanya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin. Pada presentasi belakang kepala kadang-kadang kala II mengalami kemacetan dengan kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi UUK melintang. Keadaan ini dinamakan posisi lintang tetap rendah (deep tranverse arrest). 2. Konsep Dasar Distosia Kelainan Tenaga Atau His a. His Hipotonik Kelainan dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa, keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction. Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama hal ini dinamakan dengan inersia uteri sekunder. Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam fase laten. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai. Untuk sampai pada kesimpulan ini diperluakan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi terjadi perubahan pada servik yaitu pendataran atau pembukaan servik Penanganan Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan servik, presentasi serta posisii janin, turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul. Apabila ada disproporsi chepalopelvik yang berarti, sebaiknya diambil keputusan untuk melakukan SC. KU pasien sementara diperbaiki, dan kandung kencing serta rectum dikosongkan, apabila kepala atau bokong janin sudah masuk ke dalam panggul, penderita di sarankan untuk berjalan-jalan terlebih dahulu. Untuk merangsang his selain dengan pemecahan ketuban bisa diberikan oksitosin, 5 satuan oksitosin dimasukan ke dalam larutan glukosa 5% dan diberikan secara infus IV (dengan kecepatan kira-kira 12 tetes permenit yang perlahan dapat dinaikan sampai kira-kira 50 tetes. Kalau 50 tetes tidak dapat berhasil bisa dengan memeberikan dosis lebih tinggi dengan cara pasien harus di awasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan. Oksitosin yang diberikan dengan suntikan IM akan dapat menimbulkan incoordinate uterin action. b. His Hipertonik (his terlampau kuat) Walaupun pada golongan koordinate hipertonik uterin contraction bukan merupakan penyebab distosia namun bisa juga merupakan kelaianan his. His ng terlalu kuat atau terlalu efisien menyebabkan persalinan selessai dalam waktu yang sangat singkat (partus presipitatus): sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya servik uteri, vagina dan perineum. Sedangkan pada bayi dapat mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu sangat singkat. Batas antara bagian atas dan segmen bagian bawah atau lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi. Lingkaran tersebut dinamakan dengan lingkaran retraksi patologis (lingkaran bandl). Penanganan Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat diilakukan karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seseorang yang menolong. Kalau seorang wanita pernah emengalami partus presipitatus kemungkinan besar kejadian ini akan berulang pada persaliann selanjutnya. Oleh karena itu sebaiknya wanita di rawat sebelum persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik, danepisiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari ruptur perineum tingkat III. c. His yang tidak terkoordinasi His disini sifatnya berubah-ubah tonus otot uterus meningkat juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dan mengadakan pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin. His ini disebut sebagai incoordinate hipertonik uterin contraction. Penanganan Kelainan ini hanya dapat diobati secara simtomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional antara bagian-bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi ketakutan penderita. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian analgetika, seperti morphin, pethidin. Akan tetapi persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut apalagi kalau ketuban sudah pecah. Dan kalau pembukaan belum lengkap, perlu dipertimbangkan SC. Etiologi dari kelainan tenaga atau His Kelainan his terutama ditemukan pada primigravida khususnya primigravida tua. Pada multipara lebih banyak ditemukan yang bersifat inersia uteri. Faktor herediter mungkin memegang peranan yang sangat penting dalam kelainan his. Satu sebab yang penting dalam kelalinan his, khususnya inersia uteri adalah bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin atau pada kelainan CPD. Peregangan rahim yang berlebihan pada kehamilan ganda atau hidramnion juga dapat merupakan penyebab inersia uteri. Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional misalnya; uterus bikornis unikolis, dapat pula mengakibatkan kelainan his. Tetapi pada sebagian kasus penyebab kelainan inersia uterus tidak diketahui. 3. Distosia Kelainan Alat Kandungan (Traktus Genitalis) a. Vulva Kelainan yang dapat menyebabkan distosia yaitu edema, stenosis dan tumor 1) Edema Bisa timbul waktu hamil, biasanya sebagai gejala preeklampsi tetapi dapat pula mempunyai sebab lain misalnya gangguan gizi. Pada persalinan lama pada penderita di biarkan meneran terus, dapat timbul edema pada vulva. 2) Stenosis pada vulva Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang, yang meyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulkan kesulitan. Walaupun dapat di atasi dengan melakukan episiotomi yang cukup luas. 3) Tumor Tumor dalam bentuk neoplasma jarang ditemukan di vulva, lebih sering terdapat kondiloma akuminata, kista atau abses glandula bartolin. Abses yang pecah pada waktu persalinan dapat meyebabkan infeksi purperalis. b. Vagina Stenosis vagina kongenital jarang terjadi lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Tumor apada vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Adanya tumor vagina dapat pula menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlampau banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalianan dapat berlangsung pervaginam atau harus diselesaikan dengan SC c. Uterus/servik 1) Servik uteri Kondisi dimana struktur servik abnormal mungkin disebabkan karena kongenital atau didapat. Kelainan kongenital, jaringan parut servik, stenosis atau servik tidak berkembang. Distosia karena kelainan yang didapat disebabkan karena fibrosis dan infeksi, pembedahan dan radiasi. Meskipun kontraksi uterus normal, servik tidak membuka dan terasa kaku dan keras, oleh karena itu persalinan pervaginam tidak dapat dilakukan dan dianjurkan untuk SC. Konglutination orivisii eksterni ialah keadaan yang jarang didapat, disini dalam kala I uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kerjas di bawah kepala janin. Diagnosis dibuat dengan menemukan lubang kecil yakni ostium uteri eksternum ditengah-tengah lapisan tipis tersebut. Dengan jari dimasukan kedalam lubang itu pembukaan dapat diperlebar dengan mudah dan dalam waktu yang tidak lama pembukaan dapat menjadi lengkap dengan sendirinya. 2) Uterus Distosia karena mioma uteri dapat terjadi; a). apabila letak mioma uteri menghalangi lahirnya janin pervaginan b). apabila berhubungan dangan adanya mioma uteri terdapat kelainan letak janin c). mioma uteri menyebabkan inersia uteri dalam persalinan Apabila mioma uteri merupakan halangan bagi lahirnnya janin pervaginan perlu dilakukan SC. SC dilakukan secara SCTP. Akan tetapi kadang-kadang dihubungkan dengan lokasinya perlu dilakukan SC klasik. Miomektomi sesudah SC tidak dianjurkan karena bahaya berdarahan banyak dan tertinggalnya luka-luka yang tidak rata pada miometrium yang memudahkan terjadinya infeksi puerpurial. Dalam masa puerpurium mioma uteri dapat mengecil malahan bisa menjadi lebih kecil dari padasebelum hamil. Puerpurium perlu diawasi dengan baik karena kemungkinan bahaya nekrosis selalu ada, jika pengobatan konserfatif tidak berhasil dipertimbangkan histrektomi. Profilaksis dianjurkan ajar pemberian oksitosin yang dapat menggangu peredaran darah ke miomata yang kemudian menjadi nekrotik dan mudah terinfeksi. 4. Distosia Karena Kelainan Janin a. Bayi besar Yang dinamakan bayi besar adalah bila berat badannya lebih dari 4000gr. Diagnosis Pemeriksaan yang teliti adanya DKP (disporposi cepalo pelvik) perlu dilakukan. Besarnya kepala dan tubuh janin dapat diukur dengan menggunakan alat ultrasonik. Prognosis Pada panggul normal janin dengan berat badan kurang dari 4500gr pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran terjadi karena distosia bahu dapat menyebabkan kesukaran kelahiran sehingga bayi dapat meninggal akibat asfiksia. Selain itu penarikan kepala kebawah terlalu kuat dalam pertolongan distosia bahu berakibat perlukaan pada nervus brachialis dan musculus sterno kleido mastoideus. Penanganan Pada CPD karena janin besat, SC perlu dipertimbangkan. Untuk melahirkan bahu hendaknya dilakukan episiotomi mediolateral yang luas, hidung serta mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam kebawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil digunakan perasat muller. Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan dapat dilakukan kleidotomi pada salah satu atau kedua klafikula. Untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir. b. Hydrocephalus Kepala sangat besar yang disebabkan karena peningkatan jumlah cairan serebrospinal yang meluas ke otak. Tulang kranial lembut, fontanel besar dan sutura lebar. Keadaan ini dapat menyebabkan obstruksi persalinan jika tidak didiagnosa dengan segera. Pada palpasi abdomen kepala teraba besar dan dibagian atas pinggir mungkin teraba bokong. Diagnosis dapat ditetapkan dengan USG, radiogragik atau denga pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus fetus tidak dapat dilahirkan pervaginam dan SC dibutuhkan. Pada beberapa kasus pembedahan berhasil dengan baik dengan cara insersi katuk jantung dan kateter dari ventrikel ke vena jugularis dan sisi kanan jantung. Dengan cara demikian dapat mengurangi cairan sereberal. Prognosis Apabila tidak segera dilakukan pertolongan, bahaya rupture uteri akan mengancam. Rupture uteri pada hidrosephalus dapat terjadi sebelum pembukaan servik lengkap, karena tengkorak yang besar ikut meregangkan segmen bawah rahim. c. Anencephalus Anensephalus adalah kondisi dimana tulang tengkorak tidak ada dan hampir tidak ada perkembangan otak, yang terbuka dan tampak masa gelap dan merah. Inseden anensephalus kira-kira 1 dalam 1000 kelahiran. Spina bivida sering menyertai anensephalus. Fetus mempunyai mata yang besar dan menonjol dan bahu lebar; muka tampak saat proses persalinan. Biasanya 50% dari kehamilan karena polihidramnion. Hanya 25% bayi yang dapat hidup, biasanya perempuan dan hampir semua mati dalam seminggu pertama kelahiran. d. Kembar siam e. Gawat janin Fetal distress disebabkan oleh kekurangan oksigen (hipoksia didalam uterus). Disalam banyak kasus hal ini banyak menyebabkan kerusakan intrakranial yang menyebabkan cerebral palsi dan kadang-kadang terjadi IUFD atau kematian neonatus. Pada waktu lahir bayi mungkin asfiksia dan membutuhkan resusitasi dengan segera. Mekanisme dimana hipoksia menyebabkan kerusakan otak atau kematian belum diketahui, tetapi beberapa faktor yang mempengaruhi, yaitu; 1) Insufisiensi aliran darah uterus 2) Insufisiensi aliran darah umbilikus 3) Berkurangnya oksigenasi maternal Derajat dan Lamanya hipoksia, umur kehamilan dan berat fetus akan mempengaruhi produk kehamilan. Pembagian fetal distress Fetal distress bisa akut dan kronis. a) Faktor yang mempengaruhi fetal distress kronis: Fetal distress kronis berhubungan dengan faktor sosial yang kompleks: (1) Status sosial ekonomi rendah Hal ini berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Status sosial ekonomi adalah suatu gambaran kekurangan penghasilan tetapi juga kekurangan pendidikan, nutrisi, kesehatan fisik dan psikis. (2) umur maternal Umur ibu yang sangat muda dan tua lebih dari 35 tahun merupakan umur resiko tinggi (3) Merokok Nikotin dapat menyebabkan vasokontriksi, dan menyebabkan penurunan aliran darah uterus dimana karbonmonoksida mengurangi transport oksigen. Angka mortalitas perinatal meningkat. (4) Penyalah gunaan obat terlarang Penyalah gunaan obat terlarang dalam kehamilan berhubungan dengan banyak konplikasi meliputi IUGR, hipoksia dan persalinan preterm yang semuannya meningkatkan resiko kematian perinatal. (5) Riwayat obstetrik yang buruk Riwayat abortus sebelumnya, persalinan preterm atau lahir mati berhubungan dengan resiko tinggi pada janin dalam kehamilan ini. (6) Penyakit maternal Kondisi yang meningkatkan resiko fetal distress kronis dapat mempengaruhi sistem sirkulasi maternal dan menyebabkan insufisiensi aliran darah uterus, seperti: (a) Hipertensi yang diinduksi kehamilan (b) Hipertensi kronik (c) Diabetes (d) Penyakit ginjal kronis Sedangkan faktor yang menyebabkan penurunan oksigenasi arteri maternal seperti: - Penyakit sikle sel - Anemia berat, hb 9%/dl atau kurang - Penyakit paru-paru - Penyakit jantung - Epilepsi, jika tidak dikontrol dengan baik - Infeksi maternal berat Kondisi tersebut berbahaya, dimana terjadi asidosis maternal sehingga akan menyebabkan asidosis fetal dan oleh karena itu menyebabkan fetal distress (7) Kondisi plasenta Kondisi tersebut meliputi insufisiensi plasenta, post matur, perdarahan antepartum yang dapat mengakibatkan pengurangan suplai oksigen ke fetus. (8) Kondisi fetal Malformasi kongenital tertentu, infeksi intra uterin dan inncompatibilitas resus yang meningkatkan resiko hipoksia intra uterin. Resiko ini meningkat pada kehamilan ganda. (9) Faktor resiko intra partum Selama persalinan faktor yang berhubungan dengan peningkatan resiko fetal distress; (a) malpresentasi seperti presentasi bokong (b) kelahiran dengan forcep (c) SC (d) Sedatif atau analgetik yang berlebihan (e) Komplikasi anastesi, meliputi; hipotensi dan hipoksia (f) Partum presepitatus atau partus lama b) Faktor yang mempengaruhi fetal distress akut (1) Kondisi uterus Kontraksi uterus hipertonik yang lama dan kuat adalah abnormal dan uterus dalam keadaan istirahat yang lama dapat mempengaruhi sirkulasi utero plasenta, ketika kontraksi sehingga mengakibatkan hipoksia fetus. (2) Kompresi tali pusat Kompresi tali pusat akan menggangu sirkulasi darah fetus dan dapat mengakibatkan hipoksia. Tali pusat dapat tertekan pada prolapsus, lilitan tali pusat, (3) Kondisi tali pusat Plasenta terlepas, terjadi solusio plasenta hal ini berhubungan dengan kelainan fetus. (4) Depresi pusat sistem pernafasan Depresi sistem pernafasan pada BBL sebagai akibat pemberian analgetuk pada ibu dalam persalinan dan perlukaan pada proses kelahiran menyebabkan hipoksia. Deteksi fetus melalui pemeriksaan Antenatal Pemeriksaan Pemeriksaan digunakan untuk mendeteksi fetus meliputi: 1. USG untuk menilai pertumbuhan fetus 2. Profil biofisikal Pemeriksaan fisik pada fetus menggunakan USG parameter yang digunakan untuk menilai meliputi; gerakan pernafasan fetus, gerakan fetus, tonus fetus indeks cairan amnion dan NST 3. Non stress tes (NST) Eksternal kardiotokograf (CTG) Kriteria yang seharusnya diamati meliputi 2 hal atau lebih, yaitu: denjut jantung janin, mengalami penurunan sedikitnya 15 denyutan permenit menetap sedikitnya 15 detik dalam 20 menit. 4. Dopler Tanda fetal distress dalam persalinan 1. Denyut jantung a. Takikardi diatas 160 bpm atau bradikardi dibawah 120 bpm b. Deselerasi lebih dini Ketika denyut jantung turun lebih dari 15 bpm pada saat kontraksi deselerasi menggambarkan kontraksi dan biasanya tidak dianggap masala serius. c. Deselerasi yang berubah-ubah Deselerasi yang berubah-ubah hal ini sangat sulit dijelaskan. Ini dapat terjadi pada awal atau akhir penurunan denyut jantung dan bentuknya tidak sama. hubungan antara peningkatan asidosis fetus dengan dalam dan lamanya deselerasi adalah adanya abnormalitas denyut jantung janin. d. Deselerasi lambat Penurunan denyut jantung janin menunjukkan tingkat deselerasi paling rendah tetapi menunjukkan kontraksi padaa tingkat yang paling tinggi. Deselerasi yang lambat menyebabkan penurunan aliran darah uterus dan pengurangan transver oksigen selama kontraksi. Penurunan tersebut mempengaruhi oksigenasi serebral fetus. Jika pola tersebut terjadi disertai dengan abnormalitas denyut jantung janin harus di pikirkan untuk ancaman yang serius dalam kesejahteraan fetus. e. Tidak adanya denyut jantung Ini mungkin disebabkan oleh karena hipoksia kronis atau berat dimana sistem syaraf otonom tidak dapat merespon stress f. Mekonium campur air ketuban 2. Mekonium Adanya mekonium terjadi kira-kira pada 20% dari semua kelahiran dan aspirasi terjadi 1-3% dari semua bayi hidup yang dilahirkan. Kecenderungan penyebabnya karena relaksasi spinter anus yang disebabkan oleh karena hipoksia usus yang mengakibatkan aliran darah keorgan vital berkurang. Adanya mekonium dalam cairan ketuban berhubungan dengan peningkatan resiko neonatus dan meningkatkan kesakitan dan kematian neonatus. Manajemen Pada Kala I Peningkatan perfusi plasenta silakukan dengan cara perubahan posisi menjadi posisi miring. Dokter harus menyiapkan contoh darah fetus jika auskultasi mengindikasikan abnormalitas denyut jantung. Dalam kasus fetal distress berat harus dilahirkan cara SC. Pada kasus tersebut dokter harus mengobserfasi kondisi fetus dengan memonitor denyut jantung secra terus menerus. Memeriksa cairan amnion apakah mengandung mekonium. Manajemen Kala II Jika detal distres terjadi pada kala II kepala dilindungi dengan melakukan episiotomi, selain itu dokter harus menyiapkan untuk tindakan SC. Perawatan resusitasi disiapkan dan dokter anak diharuskan untuk stanby untuk mengatasi kemungkinan bayi mengalami asfiksia. 5. Distosia Kelainan Jalan Lahir a. Kesempitan Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter tranversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit karena kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaaan servik. Apabila pada panggul sempit pintua atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah oleh pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsusu funikuli. Pada panggul picak turunya belakang kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintanagn pada semua ukuran;kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Selanjutnya moulage kepala janin dipengaruhi oleh jenis asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme terakhir gerakan os. Parietale yang terletak paling bawah tertahan oleh simphisis, sedang pada asinklistismus anterior os parietale posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simphisis, sedangkan pada asinklitismus anterior os parietale anterior dapat bergerak lebih leluasa ke belakang. b. Kesempitan Pintu Tengah Panggul Dengan sakrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri rontgenologi, ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspadai terhadap kemunkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterir persisten atau presentasi ekpala dalam posisi lintang tetap (tranverse arrest). c. Kesempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggil tidak merupakan bidang yang datar tetapi, terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terkhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula (<80 0). Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir, diperlukan ruanagan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis poterior yang cukup panjang persalinan pervaginam dapat dilaksankan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum. Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior <15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janinukuran biasa. 6. Persalinan Dengan Penyulit Kala III Dan IV 1. Penyulit Kala III Persalinan 2. Atonia Uteri Uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan Penyebab a. Partus lama b. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada kehamilan kembar, hidramnion atau janin besar c. Multiparitas d. Anastesi yang dalam e. Anastesi lumbal Penatalaksanaan a. Bersihkan semua gumpalan darah atau membran yang mungkin berada di dalam mulut uterus atau di dalam uterus b. Segera mlai melakukan kompresi bimanual interna. c. Jika uterus sudam mulai berkontraksi secara perlahan di tarik tangan penolong. Jika uterus sudah berkontraksi, lanjutkan memantau ibu secara ketat d. Jika uterus tidak berkontraksi setelah 5 menit, minta anggota keluarga melakukan bimanual interna sementara penolong memeberikan metergin 0,2 mg IM dan mulai memberikan IV (RL dengan 20 UI oksitosin/500 cc dengan tetesan cepat). e. Jika uterus masih juga belum berkontraksi mulai lagi kompresi bimanual interna setelah anda memberikan injeksi metergin dan sudah mulai IV f. Jika uterus masih juga belum berkontraksi dalam 5-7 menit, bersiaplah untuk melakukan rujukan dengan IV terpasang pada 500 cc/jam hingga tiba di tempat r ujukan atau sebanyak 1,5 L seluruhnya diinfuskan kemudian teruskan dengan laju infus 125 cc/jam. 3. Retensio Plasenta Plasenta atau bagian-bagianya dapat tetap berada di dalam uterus setelah bayi lahir. Penyebab a. Plasenta belum lepas dari didnding uterus b. Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan (disebabkan karena tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III) c. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta d. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korealis menembus desidua sampai miometrium-sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta) Penatalaksanaan a. Jika plasenta terliahat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengejan. Jika anda dapat merasakan adanya plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta tersebut. b. Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan katerisasi kandung kemih c. Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 Unit IM, jika belum dilakuak dalam penanganan aktif kala III d. Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali e. Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalan untukmengeluarkan plasenta secara manual. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudam menunjukan koagulapati f. Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, secret vagina yang berbau), berikan antibiotik untuk metritis. 4. Emboli Air Ketuban Emboli air ketuban menimbulkan syok yang sangat mendadak dan biasanya berakhir dengan kematian. Dengan mendadak penderita menjadi gelisah, sesak nafas, kejang-kejang dan meninggal kemudian. Emboli air ketuban terjadi pada his yang kuat dengan ketuban yang biasanya sudah pecah. Karena his kuat, air ketuban dengan mekonium, rambut lanuago dan vernik kaseosa masuk kedalam sinus-sinus dalam dinding uterus dan dibawa ke paru-paru. Pada syok karena emboli air ketuban sering ditemukan gangguan dalam pembekuan darah. 5. Robekan Jalan Lahir Robekan jalan lahir merupakan peyebab kedua tersering dari perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh, robekan servik atau vagina. Periksalah dengan seksama dan perbaiki robekan pada servik, vagina dan perineum, lakukan uji pembekuan darah sederhana bila perdarahan terus berlangsung. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulapati. Penatalaksanaan a. Perbaikan robekan servik 1) Tindakan a dan antiseptik pada vagina dan servik 2) Berikan dukungan emosional dan penjelasan 3) Pada umumnya tidak diperlukan anastesi. Jika robekan luas atau jauh sampai ke atas, berikan petidin dan diazepam IV pelan-pelan, atau ketamin. 4) Asisten menahan fundus 5) Bibir servik di jepit dengan klem ovum, pindahkan bergantian searah jarum jamsehingga semua bagian servik dapat diperiksa. Pada bagian yang terdapat robekan, tinggalkan 2 klem diantara robekan. 6) Jahit robekan servik dengan cut gut kromik 0 secara jelujur, mulai dari apeks 7) Jika sulit dicapai dan diikat, apek dapat dicoba di jepit dengan klem ovum atau klem arteri dan dipertahankan 4 jam 8) Jika robekan meluas sampai melewati puncak vagina lakukan laparotomi b. Perbaikan robekan vagina dan perineum Ada 4 tingkat robekan yang dapat terjadi pada persalinan: 1) Robekan tingkat I yang mengenaimukosa vagina dan jaringan ikat 2) Robekan tingkat II mengenai lat-alat di bawahnya 3) Robekan tingkat III mengenai m. sfingter ani 4) Robekan tingkat IV mengenai mukosa rektum Perbaikan robekan tingkat II Umumnya robekan ingkat I dapat sembuh sendiri, tidak perlu dijahit 1) Kaji ulang prinsip dasar perawatan 2) Berikan dukungan emosional 3) Pastikan tidak ada alergi terhadap liknokain atau obat-obatan sejenis 4) Periksa vagina, perineum, dan servik 5) Jika robekan panjang dan dalam, periksa apakah robekan itu tingkat III atau IV: 6) Masukan jari yang bersarung tangan ke anus 7) Identifikasi sfingter 8) Rasakan tonus dari sfingter 6) Ganti sarung tangan 7) Jika sfingter kena, lihat reparasi robekan tingkat III atau IV 8) Jika sfingter utuh, teruskan reparasi 9) A dan antisepsis di daerah robekan 10) Masukan jarum pada ujung atau pojok laserasi atau luka dan dorong masuk sepanjang luka mengikuti garis tempat jarum jahitnya akan masuk atau keluar. 11) Aspirasikan dan kemudian suntikan sekitar 10 ml lignokain 0,5% di bawah mukosa vagina, dibawah kulit perineum, dan pada otot-otot perineum. 12) Tunggu hingga 2 menit agar anestesia efektif. Perbaikan robekan tingkat III dan IV Jika robekan rektum tidak diperbaiki, dapat terjadi infeksi dan fistula rektovaginal 1) Kaji ulang prinsip dasar perawatan 2) Lakukan blok pudendal atau ketamin 3) Minta asisten menahan fundus dan melakukan masase uterus 4) Periksa vagina, servik, perineum dan rektum 5) Cek apakah sfingter ani robek • Jari bersarung tangan masukan ke dalam anus • Identifikasi sfingter ani • Periksa permukaan rektum 6) Ganti saung tangan 7) A/antisepsis pada daerah robekan 8) Pastikan tidak ada alergi terhadap lignokain atau obat-obatan sejenis 9) Masukan jarum pada ujung atau pojok laserasi atau luka dan dorong masuk sepanjang luka mengikuti garis tempat jarum jahitnya akan masuk atau keluar 10) Aspirasi dan kemudian suntikan sekitar 10 ml lignokain 0,5% di bawah mukosa vagina, di bawah kulit perineum, dan pada otot-otot perineum 11) Tunggu 2 menit agar anastesia efektif 12) Jahitlah otot-otot dengan rapi lapis demi lapis dengan jahitan satu-satu 6. Inversio Uteri Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Tingkatan inversio uteri menurut perkembangan inversio uteri: a. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut b. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina c. Uterus dengan vagina, semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar vagina Penanganan a. Kaji ulang indikasi b. Kaji ulang prinsip dasar perawatan dan pasang infus c. Berikan petidin dan diazepam IV dalam semprit berbeda secara perlahan-lahan, atau anestesia umumjika diperlukan d. Basuh uterus dengan larutan antiseptik dan tutup dengan kain basah (dengan NaCl hangat) menjelang operasi Pencegahan inversi sebelum tindakan Koreksi Manual a. Pasang sarung tangan DTT b. Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukan kembali melalui servik. Gunakan tangan lain untuk memebantu menahan uterus dari dinding abdomen. Jika plasenta masih belum terlepas, lakkan plasenta manual setelah tindakan koreksi c. Jika koreksi manual tidak berhasil, lakukan koreksi hidrostatik Koreksi Hidrostatik a. Pasien dalam posisi trendelenburg-dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum b. Siapkan sistem bilas yang sudah disinfeksi, berupa selang 2 m berujung peneyemprot berlubang lebar. Selang di sambung dengan tabung berisis air hangat 3-5 l (atau NaCl atau infus lain) dan pasang setinggi 2 m c. Identifikasi fornik posterior d. Pasang ujung selang douche pada fornik posterior sampai menutup labia sekitar selang denan tangan e. Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula. Perawatan pasca tindakan a. Jika inversi sudah diperbaiki, berikan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml IV (NaCl 0,9%/RL) 10 tetes/menit b. Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal c. Lakukan perawatan pasca bedah jika diberikan koreksi kombinasi abdominal vagina d. Jika ada tanda infeksi berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam e. Berikan analgesik jika perlu. 7. Perdarahan Kala IV Perdarahan yang normal setelah kelahiran mungkin hanya akan sebanyak satu pembalut wanita perjam selama enam jam pertama atau seperti darah haid yang banyak. Jika perdarahan lebih banyak dari ini, maka ibu tersebut hendaknya diperiksa lebih sering dan penyebab-penyebab dari perdarahan berat seharusnya diselidiki. Apakah ada laserasi pada vagina atau servik? Apakah uterus berkontraksi dengan baik? Apakah kandung kencingnya kosong? 8. Syok Obstetrik Syok pada waktu kehamilan mengakibatkan syok pula pada janin yang berada dalam kandungan. Peristiwa-peristiwa yang dalam praktek kebidanan dapat menimbulkan syok adalah: a. perdarahan b. infeksi berat c. solusio plasenta d. perlukaan dalam persalinan e. inversio uteri f. emboli air ketuban g. wanita hamil lanjut menunjukkan hipotensi sewaktu tidur telentang, peristiwa yang dinamakan supine hypotensive syndrome. Penanganan Syok Pemberian cairan intravena melalui infus pada waktu persalinan sebagai tindakan pencegahan untuk menghindari hipovolumia besar manfaatnya, terutama pada penderita yang menunjukkan predisposisi terhadap syok. Pertolongan pada penderita syok: pertama-tama kelancaran ventilasi harus dijamin untuk ini perlu ditentukan apakah jalan nafas bebas, jika tidak hal itu perlu diusahakan dengan segera, kemudian karena syok selalu ada pengurangan volume darah dalam sirkulasi umum, diberi cairan melalui infus intra vena. Setelah tindakan diatas diusahakan silekasnya menanggulangi peristiwa yang menjadi penyebab syok dengan tindakan yang bersifat medis maupun pembedahan. Pada syok yang tidak jelas penyebabnya sebaiknya dilakukan pemeriksaan vaginal. Selama perawatan perlu terus menerus diadakan pengawasan keadaan penderita. Secara berkala diadakan pengukuran nadi, tekanan darah, suhu, pernafasan, diorisis, dan bila perlu tekanan vena pusat (CVP), dan pemeriksaan laboratorium. Hasil penilaian pengukuran-pengukuran ini menentukan tindakan selanjutnya. “ RUPTUR UTERI” Terjadinya rupture uteri pada seorang ibu hamil atau sedang bersalin masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwanya dan janinnya. Kematian ibu dan anak karena rupture uteri masih tinggi. Insidens dan angka kematian yang tinggi kita jumpai dinegara-negara yang sedang berkembang, seperti afrika dan asia. Angka ini sebenarnya dapat diperkecil bila ada pengertian dari para ibu dan masyarakat. Prenatal care, pimpinan partus yang baik, disamping fasilitas pengangkutan dari daerah-daerah periver dan penyediaan darah yang cukup juga merupakan faktor yang penting. Ibu-ibu yang telah melakukan pengangkatan rahim, biasanya merasa dirinya tidak sempurna lagi dan perasaan takut diceraikan oleh suaminya. Oleh karena itu, diagnosis yang tepat serta tindakan yang jitu juga penting, misalnya menguasai teknik operasi. Menurut waktu terjadinya: 1. Rupture uteri gravidarum Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada konpus 2. Rupture Uteri durante partum Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang paling terbanyak. Menurut lokasinya: 1. Korpus Uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti; SC klasik (korporal) atau miomektomi. 2. Segmen bawah rahim Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah tegang dan tipis dan akhirnya terjadi rupture uteri. 3. Servik uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versa dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap. 4. Kolpoporeksis-kolporeksi Robekan-robekan diantara servik dan vagina. Menurut etiologinya; 1. Rupture uteri spontanea menurut etiologi dibagi menjadi 2: a. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC, miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual b. Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempit atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, post maturitas dan grande multipara. 2. Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti; a. ekstraksi forsef b. Versi dan ekstraksi c. Embriotomi d. Versi brakston hicks e. Sindroma tolakan (pushing sindrom) f. Manual plasenta g. Curetase h. Ekspresi kisteler/cred i. Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan j. Trauma tumpul dan tajam dari luar Menurut gejala klinis: 1. Rupture uteri imminens (membakat=mengancam): penting untuk diketahui 2. Rupture uteri sebenarnya Mekanisme rupture uteri Pada umumnya uterus dibagi atas 2 bagian besar corpus uteri dans ervik uteri. Batas keduanya disebut ishmus uteri pada rahim yang tidak hamil. Bila kehamilan sudah kira-kira kurang lebih dari 20 minggu, dimana ukuran janin sudah lebih besar dari ukuran kavum uteri, maka mulailan terbentuk SBR ishmus ini. Batas antara korpus yang kontraktil dan SBR yang pasif disebut lingkaran dari bandl. Lingkaran bandl ini dianggap fisiologi bila terdapat pada 2 sampai 3 jari diatas simpisis, bila meninggi, kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya rupture uteri mengancam (RUM). Rupture uteri terutama disebabkan oleh peregangna yang luar biasa dari uterus. Sedangkan uterus yang sudah cacat, mudah dimengerti, karena adanya lokus minoris resisten. Pada waktu inpartu, korpus uteri mengadakan kontraksi sedang SBR tetap pasif dan servik menjadi lunak (efacement dan pembukaan). Bila oleh sesuatu sebab partus tidak dapat maju (obstruksi), sedang korpus uteri berkontraksi terus dengan hebatnya (his kuat) maka SBR yang pasif ini akan tertarik keatas, menjadi bertambah reggang dan tipis. Lingkaran bandl ikut meninggi, sehingga sewaktu-waktu terjadi robekan pada SBR tadi. Dalam hal terjadinya rupture uteri jangan dilupakan peranan dari anchoring apparrtus untuk memfiksir uterus yaitu ligamentum rotunda, ligamentum sacro uterina dan jaringan parametra. Diagnosisi dan gejala klinis: Gejala rupture uteri mengancam 1. Dalam tanya jawab dikatakan telah ditolong atau didorong oleh dukun atau bidan, partus sudah lama berlangsung. 2. Pasien nampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut. 3. Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang kesakitan, bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan. 4. Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasanya. 5. Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged laboura), yaitu mutut kering, lidah kering dan halus badan panas (demam). 6. His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus menerus. 7. Ligamentum rotundum teraba seperrti kawat listrik yang tegang, tebal dan keras terutama sebelah kiri atau keduannya. 8. Pada waktu datangnya his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan sbr teraba tipis dan nyeri kalau ditekan. 9. Penilaian korpus dan sbr nampak lingkaran bandl sebagai lekukan melintang yang bertambah lama bertambah tinggi, menunjukkan sbr yang semakin tipis dan teregang.sering lingkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuh untuk itu lakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya sbr didinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa. Misalnya terjadi pada asinklintismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang. 10. Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregang keatas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasi ada hematuria. 11. Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia). 12. Pada pemeriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi, seperti edema portio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar. Gejala-gejala rupture uteri: 1. Anamnesis dan infeksi a. Pada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjerit seolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut, pucat, keluar keringat dingin sampai kolaps. b. Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus. c. Muntah-muntah karena rangsangan peritoneum d. Syok nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tidak teratur e. Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tidak begitu banyak, lebih-lebih kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun dan menyumbat jalan lahir. f. kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ketungkai bawah dan dibahu. g. Kontraksi uterus biasanya hilang. h. Mula-mula terdapat defans muskuler kemudian perut menjadi kembung dan meteoristis (paralisis khusus). 2. Palpasi a. Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan b. Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari PAP c. Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada dirongga perut, maka teraba bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut, dan di sampingnya kadang-kadang teraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa. d. Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek 3. Auskultasi Biasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelah rupture, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk kerongga perut. 4. Pemeriksaan dalam a. Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun kebawah, dengan mudah dapat didorong keatas, dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak b. Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dan kalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi maka dapat diraba usus, omentum dan bagian-bagian janin c. Kateterisasi hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandung kemih d. Catatan 1) Gejala rupture uteri incomplit tidak sehebat komplit 2) Rupture uteri yang terjadi oleh karena cacat uterus biasanya tidak didahului oleh uteri mengancam. 3) Sangat penting untuk diingat lakukanlah selalu eksplorasi yang teliti dan hati-hati sebagai kerja tim setelah mengerjakan sesuatu operative delivery, misalnya sesudah versi ekstraksi, ekstraksi vakum atau forsef, embriotomi dan lain-lain Diagnosa Banding: 2. Solusio Plasenta 3. Plasenta Previa 4. Rupture Uteri Upaya pencegahan (provilaksis) 1. Panggul sempit (CPD) Anjurkan bersalin dirumah sakit 2. Malposisi kepala Cobalah lakukan reposisi, kalau kiranya sulit dan tidak berhasil, pikirkan untuk melakukan SC primer saat inpartu 3. Malpresentasi letak lintang atau presentasi bahu, maupun letak bokong, presentasi rangkap. 4. Hidrosefalus 5. Rigid servik 6. Tetania uteri 7. Tumor jalan lahir 8. Grandemultipara dan abdomen pendulum 9. Pada bekas SC 10. Uterus cacat karena miomektomi, curetage, manual uri, maka dianjurkan bersalin diruma sakit dengan pengawasan yang teliti 11. Rupture uteri karena tindakan obstetrik dapat dicegah dengan bekerja secara legeartis, jangan melakukan ekspresi kristeler yang berlebih-lebihan, bidan dilarang memberikan oksitosin sebelum janin lahir Tindakan pertama adalah mengatasi syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotonika, antibiotika. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi. Prognosis Rupture uteri merupakan peristiwa yang sangat gawat bagi ibu dan lebih-lebih bagi anak. Prognosa ibu tergantung dari beberapa faktor: 2. Diagnosa serta pertolongan yang cepat dan tepat 3. Keadaan umum penderita 4. Jenis rupture dan apakah arteri uterina ikut putus 5. Cara terjadinya ruptur; ruptur uteri pada bekas parut lebih baik dari yang traumatika 6. Fasilitas tempat pertolongan, penyediaan cairan dan darah yang cukup 7. Keterampilan operator dan jenis anestesi - Antibiotika yang tepat dan cukup - Perawatan postoperatif MATERI POKOK BAHASAN VI “KOMPLIKASI, KELAINAN, PENYAKIT DALAM MASA NIFAS” Komplikasi dan Penyakit dalam Masa nifas serta Penanganannya A. Infeksi Nifas 1. Endometritis Uterus, tubavalopi, ovarium, pembuluh-pembuluh darah dan limfe, jaringan ikat di sekitarnya dan peritoneum yang menutupi alat-alat tersebut iatas merupakan kesatuan fungsional. Radang dapat menyebar dengan cepat dari kavum uteri ke seluruh genetalia interna. Radang edometrium dinmakan endometritis, radang otot-otot uterus, dinamakan miometritis atau metritis dan radang peritoneum disekitar uterus dinamakan perimetritis. a. Endometritis akut Pada endometritis akut endommetrium mengalami edema dan hiperemi, dan pada pemeriksaan mikroskopik terdapat hiperemi, edem, dan infiltrasi leukosit berinti polimorf yang banyak, serta perdarahan-perdarahan interstisial. Sebab yang paling penting ialah infeksim gonores dan infeksi pada abortus dan partus Infeksi gonorea mulai sebagai servicitis akut dan radang menjalar keatas dan menyebabkan endometritis akut. Infeksi posttabortum dan postpartum sering terdapat karena luka-luka pada serviks uteri, lika pada dinding uterus bekas tempat plasenta, yang merupakan porte d’entrée bagi kuman-kuman patgen. Selain itu alat-alat yang digunakan pada abortus dan partus dan tidak steril dapat membawa kuman-kuman ke dalam uterus. Pada abortus septic dan sepsis peurperalis infeksi cepat meluas ke miometrium dan melalui pembuluh-pembuluh darah dan limfe dapat menjalar ke para metrium, tuba dan ovarium, dan ke peritoneum disekitarnya. Gejala-gejala endometritis akut yaitu penderita panas tinggi, kelihatan sakit keras, keluar leukorea yang bernanah, dan uterus serta daerah di sekitarnya nyeri pada perabaan. Sebab lain endometritis akut ialah tindakan yang dilakukan dalam uterus diluar partus atau abortus, kerokan endometrium, memasukan radium ke dalam uterus, memasukan IUD, dsb. Endometritis akut yang disebabkan oleh kuman-kuman yang tidak seberapa patogen umumnya dapat diatasi atas kekuatan jaringan sendiri dibantu dengan pelepasan lapisan fungsional dari endometrium pada waktu haid. Dalam endometritis akut yang paling penting ialah berusaha mencegah, agar infeksi tidak menjalar. b. Endometritis kronik Endometritis kronik tidak seberapa sering terdapat oleh karena infeksi yang tidak dalam masuknya pada miometrium, tidak dapat mempertahankan diri karena plepasan lapisan fungsional dari endometrium pada waktu haid. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan banyak sel-sel plasma dan limfisit. Penemuan limfosit saja tidak besar artinya karena sel itu juga ditemukan dalam keadaan normal dalam endometrium. Gejal-gejala klinis endometrium kronika ialah leukore dan menoragi. Pengobatannya tergantung dari penyebabnya. Endometritis kronika ditemukan : 1) Pada TBC 2) Jika tertinggal sisa-sisa abortus dan partus 3) Jika terdapat korpus alien di cavum uteri. 4) Pada polip uterus dengan infeksi 5) Pada tumor ganas uterus 6) Pada salpingo ooforitis dan selulitis pelvis. Endometritis tuberkulosa terdapat pada hampir setengah kasus-kasus tuberculosis genetal. Pada pemeriksaan mikroskopik, ditemukan tubercle ditengah-tengah endometrium yang beradang menahun. Pada abortus incomplit dengan sisa-sisa tertinggal dalam uterus terdapat desidua dan vili corialis ditengah-tengah radang menahun endometrium. Pada partus pada sisa plasenta masih tertinggal dalam uterus, terdapat peradangan dan ogranisasi dari jaringan tersebut disertai dengan gumpalan darah dan terbentuklah apa yang dinamakan polip plasenta. Endometritis kronik yang lain umumnya akibat infeksi terus-menerus karena adanya benda asing atau polip/tumor dengan infeksi da dalam cavum uteri. 2. Peritonitis Kadang-kadang infeksi uterus meluas lewat system limfatik sehingga mencapai cavum abdomen dan menyebabkan peritonitis. Komplikasi ini sekarang dengan terapi segera sudah jarang dijumpai, tetapi masih dapat ditemukan pada infeksi sesudah SC jika terjadi nekrosis dan terbukanya luka insisi uterus. Kadangkala dalam stadium lanjut perjalanan selulitis pelvic, abses parametrium bias mengalami ruptur dan menimbulkan peritonitis generalisata yang merupakan malapetaka bagi penderitanya. Peritonitis generalisata merupakan komplikasi yang fatal, dan eksudat fibrinopurulen yang khas akan menimbulkan perlekatan usus, dan diantara gelung usus yang saling melekat itu dapat terbentuk gumpalan-gumpalan nanah. Ruang subdiafragma dan cul-de-sac kemudian dapat menjadi tempat pembentukan abses. Secara klinis, peritonitis puerperalis menyerupai peritonitis bedah, kecuali rigiditas abdomen yang terjadi biasanya kurang begitu menonjol. Rasa nyeri bias hebat. Distensi usus yang nyata merupakan akibat ileus paralitik, dan penyebab peritonitis generalisata harus dicari. Jika infeksi dimulai dalam uterus dan kemudian meluas ke dalam peritoneum, pengobatan biasanya secara medis. Sebaliknya, peritonitis yang terjadi akibat lesi pada usus atau organ tambahannya harus diatasi dengan pembedahan. Terapi antimikroba harus mencakup preparat yang paling besar kemungkinan khasiatnya terhadap infeksi Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Clostridium dan jenis-jenis bakteri koliformis aerob. Pemberian infus cairan dan elektrolit merupakan terapi penting mengingat pada peritonitis generalisata akan terjadi pelepasan sejumlah besar cairan ke dalam cavum peritonei. Vomitus, diare dan febris juga menjadi penyebab hilangnya cairan dan elektrolit. Volume cairan dan jumlah elektrolit yang diperlukan untuk menggantikan jumlah yang lepas ke dalam cavum abdomen, yang terserap dari dalam usus dan yang hilang lewat keringat (diaforesis) biasanya cukup besar, tetapi tidak begitu massif sehingga terjadi kelebihan isi sirkulasi. Karena ileus paralitik biasanya merupakan gambaran yang menonjol, distensi traktus gastrointestinal harus dikurangi dengan pemasangan selang lambung. Pemberian makanan per oral harus dihentikan selama proses pengobatan sampai fungsi usus pulih kembali dan sudah tejadi flatus, dan pemberian obat-obat untuk menstimulasi peristaltic tidak ada manfaatnya. 3. Bendungan Asi Selama 24 hingga 48 jam pertama sesudah terlihatnya sekresi lacteal, payudara sering mengalami distensi, menjdi keras dan berbenjol-benjol. Keadaan ini disebut sebagai bendungan air susu atau “caked breast”, sering menyebabkan rasa nyeri yang cukup hebat dan bias disertai dengan kenaikan suhu yang sepintas. Kelinan tersebut menggambarkan aliran darah vena normal yang berlebihan dan penggembungan limfatik dalam payudara yang merupakan precursor reguler untuk terjadinya laktasi. Keadaan ini bukan akibat overdistensi system lacteal oleh air susu. Demam nifas akibat distensi payudara sering terjadi. Demam tersebut mengkhawatirkan terutama bila kemungkinan infeksi tidak dapat disingkirkan pada wanita yang baru saja menjalani SC. Lamanya panas yang terjadi berkisar 4-16 jam dan suhu tubuhnya berkisar dari 38 hingga 390C. Ditegaskan bahwa penyebab panas yang lain khususnya panas yang disebabkan oleh infeksi, harus disingkirkan dahulu. Pengobatan keadaan ini terdiri atas tindakan menyanggah payudara dengan menggunakan pembalut atau BH, kompres kantong es dan bila perlu pemberian kodein sulfat 60mg per oral atau preparat analgesik lainnya. Tindakan memompa air susu atau memerahnya secara manual mungkin diperlukan untuk pertama kalinya, namun dalam beberapa hari keadaan ini biasanya mereda dan bayi sudah dapat menetek kembali secara normal. 4. Infeksi Payudara Dalam masa nifas dapat terjadi infeksi dan peradangan pada mammae terutama pada primipara. Tanda-tanda adanya infeksi adalah rasa panas dingin disertai dengan kenaikan suhu, penderita merasa lesu dan tidak ada nafsu makan. Penyebab infeksi adalah staphilococcus aureus. Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan. Jika tidak ada pengobatan bisa terjadi abses. Berdasarkan tempatnya infeksi dibedakan menjadi : a. Mastitis yang menyebabkan abses dibawah areola mamae. b. Mastitis ditengah-tengah mammae yang menyebabkan abses ditempat itu. c. Mastitis pada jaringan dibawah jaringan dibawah dorsal dari kelenjar-kelenjar yang menyebabkan abses antara mammae dan otot-otot dibawahnya. Pencegahan Perawatan putting susu pada laktasi merupakan usaha penting untuk mencegah mastitis. Perawatan terdiri atas membersihkan putting susu dengan minyak baby oil sebelum dan sesudah menyusui untuk menghilangkan kerak dan susu yang sudah mengering. Selain itu juga memberi pertolongan kepada ibu menyusui bayinya harus bebas infeksi dengan stafilococus. Bila ada luka atau retak pada putting sebaiknya bayi jangan menyusu pada mammae yang bersangkutan, dan air susu dapat dikeluarkan dengan pijitan. Pengobatan Segera setelah mastitis ditemukan pemberian susu pada bayi dihentikan dan diberikan antibiotic, penisilin dalam dosis tinggi dapat diberikan. Bila ada abses, nanah perlu dikeluarkan dengan sayatan sedikit mungkin pada abses, dan nanah dikeluarkan sesudah itu dipasang pipa ketengah abses, agar nanah bisa keluar. Untuk mencegah kerusakan pada duktus laktiferus sayatan dibuat sejajar dengan jalannya duktus-duktus. 5. Trombophlebitis Trombophlebitis menyerang permukaan pembuluh darah subkutan di ekstremitas atas dan bawah, yang disebabkan oleh terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada kehamilan dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau nyeri. Penyebab trombophlebitis pada ekstremitas atas yang paling sering adalah infus intravena terutama jika memasukkan larutan asam atau hipertonik yang disebabkan karena factor pemasangan dan factor kelancaran aliran cairan infus. Lancar atau tidaknya cairan infus dapat meningkatkan aktivasi system koagulasi. Turbulensi dan hambatan aliran darah atau stasis mengganggu pembersihan factor koagulasi yang teraktivasi dan menyebabkan terjadinya kontak antar trombosit dengan dinding pembuluh darah di daerah tersebut, dimana hambatan aliran darah dan perubahan komponen factor pembekuan darah dapat menyebabkan trombophlebitis. Trombophlebitis disebabkan oleh peningkatan suhu tubuh yang terjadi pada hari ke-4 sampai 10 setelah melahirkan hingga mencapai 40,50C. trombophlebitis juga disebabkan karena kurangnya ambulasi dini atau immobilisasi. Beberapa mekanisme pada peningkatan frekuensi trombophlebitis pada usia lanjut yang dikaitkan dengan keadaan prethrombotik akibat maningkatnya factor-faktor koagulasi. Demikian pula, efisiensi pompa otot betis juga menurun sejalan dengan meningkatnya usia, mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena. Imobilisasi ini akan menyebabkan terjadinya akumulasi leukosit teraktivasi dan akumulasi trombosit yang teraktivasi. Keadaan tersebut menyebabkan gangguan pada sel-sel endotel dan juga memudahkan terjadinya treombosis. Murray et all (1998) menjelaskan bahwa trombophlebitis disebsbkan oleh nekrosis pembuluh darah, peningkatan pembuluh darah, dan keadaan darah. Nekrosis vena dapat terjadi akibat pemasangan kateter, trauma, infeksi penyakit buerger atau iritasi zat/injeksi. Peningkatan pembekuan darah cenderung disebabkan oleh tumor malignant, penyakit genetic, diet tinggi lemak, dan kontrasepi oral. Selain itu juga disebabkan oleh karena istirahat baring yang lama karena ketidakatifan bentuk bekuan darah, suplay darah yang membeku dan matinya pembuluh darah. Menurut Varney (1997) tanda dan gejala trombophlebitis yaitu nadi cepat, demam (40,50C), dingin, hipotensi, pleurisy dan pneumonia, didahului tanda dan gejala dari endometritis dan jika wanita mempunyai trombophlebitis femur, dia akan menunjukkan tanda dan gejala trombophlebitis vena bagian dalam. Ciri-ciri trombophlebitis menurut Seller (1993) adalah kemerahan yang berlebihan yang berpengaruh pada daerah vena supervacial, kelembutan vena betis dan kaki, anggota badan terasa panas bila disentuh, sedikit oedema pada kaki, pireksia, meningkatnya nadi, mati rasa pada kaki, tanda positif pada saat diperiksa teraba kasar pada dorsofleksi kaki, akan menyebabkan nyeri pada lutut, dan diagnosis thrombosis vena superficial dibuat berdasarkan observasi dari nyeri dan bengkak pada kaki, terutama pada daerah betis dan juga bisa sampai ke daerah femur yang disebabkan oleh tingginya temperatur post SC. Factor predisposisi dari trombophlebitis menurut Sally (2000) adalah obesitas, peningkatan umur maternal dan tingginya paritas, riwayat sebelumnya dari trombophlebitis vena, anastesi dan pembedahan dengan kemungkinan trauma yang lama pada keadaan pembuluh vena, anemia maternal, hipotermi atau penyakit jantung, endometritis, dan varicosities. Manifestasi yang khas dari trombophlebitis permukaan adalah timbul akut disertai rasa sakit atau nyeri akibat terbakar dan nyeri tekan permukaan. Trombophlebitis permukaan biasanya lebih nyeri daripada trombosis vena dalam karena letak proses peradangannya berdekatan dengan ujung-ujung syaraf kulit. Kulit sepanjang vena tersebut akan menjadi eritematosa dan hangat, mungkin terlihat sedikit bengkak, vena dapat teraba. 6. Luka Perineum Tanda dan gejala infeksi laserasi episiotomi adalah munculnya: a. Nyeri local b. Disuria c. Temperatur naik 38,3 °C d. Nadi < 100x/ menit e. Tanda dan gejala dapat akut atau tiba-tiba pada udara dingin dan pada suhu 104ºF ( 40ºC ) f. Edema g. Peradangan dan kemerahan pada tepi h. Pus atau nanah warna kehijauan i. Luka kecoklatan atau lembab j. Lukanya meluas Setelah luka diperbaiki harus dipantau secara rutin agar tidak terjadi tanda dan gejala infeski khususnya poin f, g, h, dan I di atas. Pengobatan pada infeksi termasuk pada derajat luka jahitan meliputi: membuka, debridement, dan membersihkan luka.Serta obat anti mikroba.Pada episiotomi atau laserasi, truma, termasuk memar,abrasi termasuk jahitan luka kecil dan hematoma yang disebabkan oleh objek dari luar dari vagina (jamur). B. Perdarahan Post Partum dan Penanganannya Perdarahan post partum paling sering diartikan sebagai keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL selama 24 jam pertama sesudah kelahiran bayi. Perdarah postpartum adalah merupakan penyebab penting kehilangn darah serius yang paling sering dijumpai di bagian ostetrik. Sebagai penyebab langsung kematian ibu, perdarah postpartum merupakan penyebab sekitar ¼ dari keseluruhan kematian akibat perdarahan obstetric yang diakibatkan oleh perdarahan postpartum. Penyebab Langsung Dua penyebab factor perdarahan langsung yang sering dijumpai adalah karena adanya miometrium yang hipotonik (atonia uteri)dan laserasi vagina serta serviks. Retensi bagian plasenta adalah penyebab yang lebih jarang ditemukan, dapat mengakibatkan perdarahan langsung atau perdarahan kemudian atau keduanya. Faktor Predisposisi Pada sebagian besar kasus, perdarahan postpartum dapat diramalkan sebelum persalinan, contoh-contoh kasus dengan trauma yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum adalah kelahiran bayi yang besar, persalinan forcep tengah dan pemuratan dengan forcep, persalinan dengan servik yang belum berdilatasi lengkap, insisi duhrssen pada serviks, setiap tindakan manipulasi intrauterine dan mungkin persalinan pervaginam dengan riwayat SC, atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang dapat menyebabkan erdarahan postpartum apat diantisipasi dengan preparat anestesi yang akan melemaskan uterus. Uterus yang over distensi kemungkinan besar akan menjadi hipertonik setelah persalinan, jadi wanita dengan persalinan janin besar, janin lebih dari satu, atau dengan hidramnion, cenderung akan mengalami perdarahan akibat atonia uteri. Wanita yang persalinanya ditandai dengan aktifitas uterus yang sangat kuat atau yang tidak efektif juga mengahdapi kemungkinan untuk mengalami perdarahan yang berlebihan akibat atonia uteri setelah persalinan. Demikian pula, persalinan baik yang diinduksi maupun yang diperkuat oleh preparat oksitosin, lebih besar kemungkinannya untuk diikuti dengan atonia uteri post partum dan perdarahan postpartum. Wanita dnegan paritas tinggi menghadapi resiko perdarahan akibat atonia uteri yang semakin meningkat. Dalam keadaan yang lazim dijumpai, kesalahan penanganan kala III persalinan meliputi upaya untuk mempercepat persalinan plsenta dengan melakukan tindakan pengeluaran plasenta secara manual. Peremasan dan pemijatan yang dilakukan secara terus-menerus pada uterus yang telah berkontraksi kemungkinan akan merintangi mekanisme fisiologis pelepasan plasenta, dengan konsekwensi pemisahan plasenta yang tidak lengkap dan peningkatan hilangnya darah. Ciri-Ciri Klinis Perdarahan postpartum sebelum pengeluaran plasenta disebut perdarahan tahap ke III. Khususnya perdarahan setelah pengeluaran plasenta, perembesan darah secara terus-menerus selama waktu beberapa jam dapat mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Efek yang ditimbulkan perdarahan ini sampai taraf yang cukup tinggi tergantung pada besarnya volume darah sebelum hamil, derajat hipervolumia darah yang diakibatkan oleh kehamilan, dan derajat anemia pada saat melahirkan Gambaran yang khas pada perdarahan postpartum adalah denyut nadi dan tekanan darah yang tidak menunjukan perubahan jelas sampai jumlah darah yang hilang cukup banyak. Wanita dnegan tekanan darah normal dapat mengalami sedikit hipertensi sebagai respon terhadap perdarahan ini, sedikitnya pada saat permulaan perdarahan. Sedangkan pada wanita yang sudah menderita tekanan darah tinggi, tekanan darahnya dapoat ditafsirkan normal meskipun berada dalam keadaan hipovolemia yang berat. Tragisnya, keadaan hipovolemia ini bias saja tidak diketahui sampai keadaannya sudah terlambat. Wanita dengan preeklamsia berat biasanya kehilangan cir-ciri hipervolemia yang ada pada kehamilan normal, dan dengan demikian wanita tersebut sering sangat peka atau bahkan intoleran terhadap kehilangan darah yang normal. Karena itu bila pada seorang wanita hamil dengan hipertensi berat yang ditimbulkan oleh kehamilannya dicurigai akan mengalami perdarahan hebat, kita harus segera mengetahui hasil pemeriksaan klinis maupun laborat yang akan menentukan pemberian infus dan tranfusi secara cepat Diagnosis Diagnosis perdarahan postpartum seharusnya tampak jelas, kecuali jika penumpukan darah intra uteri serta intra vagina tersebut tidak diketahui, atau pada beberapa kasus ruptur uteri yang disertai dengan perdarahan intra peritoneum. Membedakan antara perdaraha akibat atonia uteri dan perdarahan akibat laserasi dilakukan dengan memeriksa kondisi uterus. Jika perdarahan terus terjadi tetapi uterus teraba keras dan kontraksinya baik kemungkinan besar penyebab perdarahannya adalah laserasi. Untuk memastikan peranan laserasi sebagai penyebab perdarahan, inspeksi yang teliti terhadap vagina, servik dan uterus merupakan tindakan yang penting. Kadang-kadang perdarahan dapat disebabkan oleh atonia dan trauma, khususnya setelah persalinan dengan tindakan. Pemeriksaan terhadap kavum uteri, serviks dan seluruh vagina sangat pnting sesudah kelahiran dengan ekstraksi bokong, sesudah versi podalik dalam dan setelah menyelesaikan persalinan pervaginam pada wanita dengan riwayat SC dalam persalinan sebelumnya. Prognosis Ada bahaya lain yang menyertai perdarahan postpartum. Komplikasi serius yang terutama terjadi adalah kegagalan ginjal sebagai akibat hipotensi yang lama sehingga pervusi renal tidak segera pulih kembali. Sebaliknya terdapat pula koplokasi yang terjadi sesudah dilakukan tranfusi darah yang tepat. Koplikasi ini mencakup reaksi segera yang disebabkan oleh ketidak cocokan golongan darah resipien dengan donor dan kadang-kadang edema pulmoner ayng terjadi akibat cedera kapiler alvioler. Komplikasi yang timbul kemudian adalah hepatitis yang berkaitan dengan tranfusi darah. C. Gangguan Psikologis Masa Nifas 1. Depresi Postpartum Depresi postpartum mempengaruhi sekitar 15% ibu dan khususnya terjadi pada minggu dan bulan awal-awal postpartum dan dapat bertahan sampai satu tahun atau lebih. Depresi bukan satu-satunya gejala yang ada meskipun biasanya terlihat jelas. Gejala lainnya meliputi kelelahan, mudah marah, kesedihan, kurangnya energi dan motivasi, adanya perasaan tidak mendapat bantuan dan putus asa, hilangnya libido dan nafsu makan, serta adanya gangguan tidur. Sakit kepala, asma, nyeri punggung, adanya cairan dari vagina, dan nyeri abdomen juga dapat ditemui. Gejala lain yang dapat timbul yaitu adanya pikiran obsesional, ketakutan akan melukai diri sendiri ataupun bayinya, terpikir untuk bunuh diri, dan depresonalisasi. Prognosis untuk depresi postpartum cukup baik diatasi dengan diagnosis dini dan terapi. Adanya orang yang menemani selama proses persalinan dapat menghindarkan terjadinya depresi postpartum. Setelah pemulihan, ibu yang mengalami depresi postpartum membutuhkan konseling psikologis dan bantuan praktis. Umumnya dengan cara: • Berikan dukungan psikologis dan bantuan nyata (pada bayi dan asuhan di rumah) • Dengarkan dan berikan dukungan serta besarkan hati ibu • Yakinkan ibu bahwa pengalaman tersebut marupakan hal biasa dan banyak ibu lain yang mengalami hal yang sama • Bantulah ibu untuk memikirkan kembali gambaran keibuan dan bantulah pasangan ini untuk memikirkan peran masing-masing sebagai orang tua baru • Jika depresinya cukup parah, pertimbangkan pemberian obat-obatan anti depresan jika ada 2. Postpartum Blues Penyakit yang juga disebut post partum blues anin adalah ganggaun suasana hati yang dialami oleh sekitar 50 % wanita dalam 3 sampai 6 hari setelah melahirkan (Kendell dkk., 1987). Terdapat bukti bahwa kemurungan (blues) ini dipicu oleh turunnya progesterone (Harris dkk., 1994). Walaupun mungkin muncul berbagai gejala, gambaran utamanya adalah insomnia, mudah sedih, depresi, ansietas, gangguan konsentrasi, iritabilitas, dan labilitas afek. Maka dapat disimpulkan abhwa ini adalah tanda-tanda dari depresi minor atau bahkan mayor. Labilitas afek dialami oleh banyak dari wanita ini. Mereka mungkin mudah menangis selama beberapa jam dan kemudian pulih sempurna, namun mudah menangis kembali keesokan harinya. Yang utama, gejala-gejala yang tampak bersifat ringan dan biasanya berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Diindikasikan terapi suportif, dan wanita yang bersangkutan dapat diyakinkan bahwa disforia yang dialami bersifat sementara dan kemungkinan besar disebabkan oleh perubahan hormon. Mereka harus diapanyau untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya gangguan jiwa yang lebih parahtermasuk depresi atau psikosis postpartum. 3. Postpartum Psikosa Postpartum psikosa merupakan gangguan yang paling mengkhawatirkan dan merupakan penyakit jiwa masa nifas yang parah. Wanita dengan psikosis postpartum tidak berpijak pada realitas lagi. Mereka memperllihatkan masa waras yang berselang-seling dengan psikosis. Yang juga sering dijumpai adalah gejala-gejala kebingungan dan disorientasi yang sering tampak pada keadaan toksik atau delirium. Terdapat dua tipe wanita yang tempaknya rentan mengalami gangguan ini, yaitu wanita yang pada dasarnya telah memiliki gangguan depresif, manik, skizofrenik, dan wanita yang pernah mengalami depresi atau kejadian kehidupan berat pada tahun sebelumnya. Interval yang singkat antara serangan psikiatrik sebelumnya dan persalinan meningkatkan kemungkinan kekambuhan. Factor risiko lainnya berkaitan dengan factor biologis dan mencakup usia muda, primiparitas, dan riwayat penyakit jiwa dalam keluarga. Sekitar ¼ dari wanita yang pernah mengalami satu kali episode psikosis postpartum akan mengalami kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Awitan puncak gejala psikotik adalah 10-14 hari postpartum, tetapi risiko tetap tinggi selama beberapa bulan setelah melahirkan. Perjalanan Penyakit Dan Pengobatan Perjalanan penyakit bervariasi dan bergantung pada jenis penyebab penyakit. Bagi mereka dengan psikosis manik-depresif dan skizoafektif, waktu pemulihan adalah sekitar 6 bulanm(Sneddon, 1992). Yang paling mengalami gangguan fungsi pada saat pemeriksaan lanjutan adalah mereka yang menderita skizofrenia. Para wanita ini sebaiknya dirujuk ke psikiater. Keparahan psikosis postpartum mengharuskan diberikannya terapi farmakologis dan pada sebagian besar kasus dilakukan tindakan rawat inap. Wanita ynag mengalami psikosis biasanya mengalami kesulitan merawat bayinya. Terapi Gangguan Jiwa Saat ini tersedia sejumlah besar obat psikotropika untuk mengatasi gangguan jiwa (Kuller dkk., 1996). Sebagian wanita hamil yang memerlukan farmakoterapi telah menderita penyakit jiwa berat, misalnya gangguan bipolar, gangguan skizoafektif, skizofrenia atau depresi mayor berulang. Wanita lain yang memerlukan terapi adalah mereka yang mengalami gangguan emosi yang berkembang selama kehamilan. Antidepresan Depresi berat memerlukan terapi dan pada sebagian besar kasus, manfaat terapi melabihi risikonya. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin, doksepin, imipramin, dan nortriptilin sering digunakan untuk gangguan-gangguan depresif. Efek samping pada ibu adalah hipotensi ortostatik dan konstipasi. Sedasi juga sering terjadi, sehingga obat golongan ini sangat bermanfaat bagi masalah tidur yang berkaitan dengan depresi. Inhibitor monoamin oksidase (MAOI) adalah antidepresan yang sangat efektif yang semakin jarang digunakan karena menyebabkan hipotensi ortostatik. Pengalaman dengan inibitor selektif ambilan ulang serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI), termasuk fluoksetin dan sertralin, menyebabkan obat golongan ini menjadi terapi primer bagi sebagian besar penyakit depresi. Obat-obat ini tidak menimbulkan hipotensi ortostatik atau sedasi sehingga lebih disukai daripada antidepresan lain. Antipsikotik Wanita dengan sindrom-sindrom kejiwaan yang berat seperti skizofrenia, gangguan skizoafektif, atau gangguan bipolar sangat mungkin memerlukan terapi antipsikotik selama kehamilan. Antipsikotik tipikal adalah golongan antagonis dopamine. Klozapin adalah satu-satunya antipsikotik atipikal yang tersedia, dan obat ini memiliki kerja yang berbeda tetapi tidak diketahui. Potensi dan efek samping berbagai antipsikotik berbeda-beda. Obat-obat yang berpotensi lebih rendah, klorpromazin dan tioridazin, memiliki efek antikolinergik yang lebih besar serta bersifat sedatif. Litium Keamanan litium selama kehamilan masih diperbebatkan. Selain kekhawatiran tantang teratogenesitas, juga perlu dipertimbangkan indeks terapetiknya yang sempit. Pernah dilaporkan toksisitas litium pada neonatus yang mendapat ASI. Benzidiazepin Obat golongan ini mungkin diperlukan selama kehamilan bagi wanita dengan gangguan cemas yang parah atau untuk pasien psikotik yang agitatif atau mengamuk. Diazepam mungkin menyebabkan depresi neurologis berkepanjangan pada neonatus apabila pemberian dilakukan dekat dengan kelahiran. Terapi Kejut Listrik (Elektroconvulsive Therapy, ECT) Terapi dengan kejutan listrik untuk depresi selama kehamilan kadang-kadang diperlukan pada pasien dengan gangguan mood mayor yang parah dan tidak berespon terhadap terapi farmakologis. Hasil diperoleh dengan menjalani 11 kali terapi dari umur kehamilan 23-31 minggu. Mereka menggunakan tiamilal dan suksinilkolin, intubasi, dan ventilasi bantuan setiap kali terapi. Mereka mendapatkan bahwa kadar epinefrin, norepinefrin, dan dopamine plasma meningkat 2-3 kali lipat dalam beberapa menit kejutan listrik. Walaupun demikian, rekaman frekuensi denyut jantung janin serta frekuensi jantung, tekanan darah, dan saturasi oksigen ibu tetap normal. Miller (1994) mengkaji 300 laporan kasus terapi kejut listrik selama kehamilan mendapatkan bahwa penyulit terjadi pada 10%. Penyulit-penyulit tersebut antara lain adalah aritmia transien jinak pada bayi, perdarahan pervaginam ringan, nyeri abdomen, dan kontraksi uterus yang swasirna. Wanita yang kurang dipersiapkan juga berisiko lebih besar mengalami aspirasi, kompresi aortokava, dan alkalosis respiratorik. Langkah-langkah pengkajian penting adalah pengkajian servik, penghentian obat antikolinergik yang tidak esensial, pemantauan frekuensi denyut jantung janin dan uterus, hidrasi intravena, pemberian antasida cair, dan pasien dobaringkan miring kiri. Selama prosedur, hindari hiperventilasi berlebihan dan jalan napas harus dilindungi. MATERI POKOK BAHASAN VII “IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI” A. Definisi Ketidak mampuan seorang wanita untuk memanfaatkan alat reproduksi dan mengatur kesuburannya (fertilitas) tidak dapat menjalani kehamilan dan persalinan secara aman serta tidak mendapatkan bayi tanpa resiko apapun atau well health mother dan well born baby dan selanjutnya tidak dapat mengembalikan kesehatan dalam batas normal B. Tujuan - menurunkan angka m,ortalitas dan morbiditas khususnya pada wanita - memberikan KIE dan motifasi gejala dini tentang gangguan sistem reproduksi wanita - KIE untuk menghindari keganasan penyakit sistem reproduksi dan memperkecil faktor predisposisi - Meningkatkan pendidikan masyarakat tentang kesehatan C. Gangguan sistem reproduksi pada ibu : 1. Mastitis Peradangan payudara adalah hal yang sangat biasa pada wanita yang pernah hamil, malahan dalam praktek sehari-hari yang tidak hamil pun kadang-kadang kita temukan mastitis. a. Jenis Mastitis di bagi menjadi : 1) Mastitis gravidarum 2) Mastitis kuerperalis penyakit ini boleh dikatakan hampir selalu timbul pada waktu hamil atau laktasi. b. Etiologi Pada umumnya yang dianggap porte d’entrée dari kuman penyebab adalah putting susu yang luka atau lecet dan kuman perkontinuitatum menjalar ke duktus-duktus dan sinus. sebagian besar yang ditemukan pada pembiakan pus ialah stavilokokus aureus. Penyebab Mastitis diantaranya : - Payudara bengkak yang tidak disusu secara adekuat, akhirnya terjadi mastitis - Putting lecet akan memudahkan masuknya kuman dan terjadi payudara bengkak - BH yang terlalu ketat, mengakibatkan segmental engorgement. Kalau tidak disusu dengan adekuat bisa terjadi mastitis - Ibu yang diet jelek, kurang istirahat, anemi akan mudah terkena infeksi c. Patofisiologi Tingkat penyakit ini ada dua yakni tingkat awal peradangan dan tingkat abses. Pada peradangan dalam taraf permulaan penderita hanya merasa nyeri setempat, taraf ini cukup memberi support mamae itu dengan kain tiga segi, supaya tidak menggantung yang memberikan rasa nyeri, dan disamping itu memberi antibiotika. Dalam hal antibiotika dapat dikemukakan bahwa kuman dari abses yang dibiakkan dan diperiksa resisitensinya terhadap antibiotika, ternyata banyak yang resisitensi terhadap penisilin dan stertomisin. Dari tingkat radang ke abses berlangsung sangat cepat karena oleh radang duktulus-duktulus menjadi edemetus, air susu terbendung dan air susu yang terbendung itu bercampur dengan nanah. Gejala abses ini ialah nyeri bertambah hebat dipayudara, kulit diatas abses mengkilap dan suhu tinggi (39-40°c). d. Gambaran klinis Pada mastitis akan ditemukan gejala-gejala sebagai berikut : - Bengkak, nyeri seluruh payudara atau nyeri lokal - Kemerahan pada seluruh payudara atau hanya lokal - Payudara keras dan berbenjol-benjol (merongkol) - Panas badan dan rasa sakit umum 2. Fibriodenoma Penyakit fibriodenoma adalah penyakit wanita muda dengan frekuensi yang paling tinggi pada wanita yang berumur 20-25 tahun. Benjolan-benjolan tersebut sama sekali bukan berarti suatu penyakit karena kadang-kadang akibat pertumbuhan berlebih pada lobulus payudara. Tercatat 6 dari 10 benjolan ditemukan pada wanita dibawah 20 tahun dan relatif tidak berkembang menjadi benjolan lainnya dikemudian hari. Menurut wilson dalam buku Cristoper-Davis, ada hubungan dengan kadar hormon wanita dalam darah dan penyakit ini, karena dapat timbul pada binatang percobaan dengan pemberian estrogen.Tumor ini dapat timbul soliter atau multiple, gampang digerakkan, berbentuk licin, sama sekali bebas dari jaringan payudara disekitarnya dan tidak berubah-rubah besarnya dengan siklus haid. Putting susu tidak memperlihatkan ada perubahan dan sama sekali tidak nyeri spontan atau nyeri tekan. 3. Kista Sarkoma Fillodes a. jenis Penyakit ini adalah fibriodenoma yang tumbuh meliputi seluruh mamae. Adakalanya demikina besar,nyaris tidak tergendong oleh penderita. b. Etiologi Nama kistosarkoma fillodes berasal dari muller (1938)karena mengandung kista-kista besar diantaranya banyak sekali jaringan ikat sehingga waktu itu diduga sarkoma. Tumor ini biasanya jinak, tetapi beberapa dinataranya mempunyai potensi untuk menjadi fibrosarkoma. Tumor ini timbul biasanya pada umur 35-40 tahun. Kulit diatas tumor mengkilat, regang, tipis, merah, dengan pembuluh-pembuluh balik yang melebar dan panas. Pembesaran kelenjar regional atau metastasis jarang ditemukan. Hal inilah yang menjadi petunjuk untuk memmbedakan tumor ini dari kanker karena jarang sekali kita menemukan kanker payudara dengan ukuran diameter 10-12 cm ayng tidak bermetastasis dan menginfiltrasi kulit atau toraks. Oleh karena tumor ini cepat tumbuhnya, kadang-kadang perdarahannya tidak mencukupi dan sering timbul nekrosis dan radang pada kulit. Tumor ini kadang-kadang-walaupun menurut pemeriksaan patologi jinak-memberikan residif. Maka tindakan sebagai terapi, sesuai dengan sifatnya yang mempunyai potensi untuk ganas,juga lebih radikal dari fibroadenoma. Kita bisa mengerjakan masektomi ditambah dengan pengangkatan vasia pektoralis. Pasca bedah diberi radiasi. 4. Sarkoma 5. Kanker Payudara a. Jenis Klasifikasi kanker payudara terdiri dari 2 macam yaitu klasifikasi patologik dan klinik. 1) Klasifikasi patologik terdiri dari: - Kanker puting payudara atau pagets disease Pagets disease adalah bentuk kanker dalam taraf permulaan manifestasinya sebagai eksema menahun putting susu yang biasanya merah dan menebal. Suatu tumor sub areoler bisa teraba. Sedang pada umumnya kanker payudara yang berinfiltrasi ke kulit mempunyai prognosis yang buruk, lain halnya dengan pagets disease ini prognosisnya lebih baik. Sebenarnya penyakit ini adalah suatu kanker intra duktal yang tumbuh di bagian terminal dari duktus laktiferus secara patologik ciri-cirinya ialah: sel-sel pagets (seperti pasir) hypertrofi sel epidermoid, infiltrsi sel-sel bundar dibawah epidermis. - Kanker duktus laktiferus:papillary, comedo, adenocarsinoma dengan banyak fibrosis (scirrhus), medullary carsinoma dengan infiltrasi kelenjar, semuanya infiltrating. Non infiltrating papillari karsinoma bisa terbentuk dalam setiap dukutus laktiferus dari yang terbesar sampai yang sekecil-kecilnya. Kadang-kadang sulit sekali dibedakandari papilloma. Comedo karsinoma terdiri dari sel-sel kanker non papillary dan intra ductal, sering dengn nekrosis sentral, sehingga pada permukaan potongan terlihat seperti isi kelenjar. Jarang sekali comedo karsinoma pada saluran saja, biasanya mengadakan infiltrasi ke sekitarnya, menjadi infiltrating comedo carsinoma. Adenokarsinoma dengan infiltrasi dan fibrosis. Ini adalah kanker payudara yang lazim ditemukan. 75 % dari kanker payudara adalah tipe ini oleh karena banyak fibrosis, umumnya agak besar dan keras. Juga disebut kanker tipe scirrbus : tumor mengadakan infiltrasi kekulit dan kedasar. - Kanker dari lobulus: infiltrating dan non-infiltrating Ini yang timbul sering sebagai carcinoma insitu dengan lobulus yang membesar. Secara miskroskopis kelihatan lobulus atau kumpulan lobulus dengan berisi kelompok sel-sel asinus dengan beberapa mitosis. Kalau mengadakan infiltrasi, hampir tidak bisa dibedakan dari tipe scirrhus. Sepatah kata tentang karsinomatosa, suatu penyakit yang sangat ganas dan sangat cepat jalannya. Penyakit ini dapat timbul pada waktu menyusui, akan tetapi juga diluar waktu tersebut. Dapat kita ketahui bahwa oprasi dapat mengakibatkan penyebaran yang sangat cepat dan kematian. Pendapat umum ialah mastitis karsinomatosa dibiopsi dan diradiasi saja dengan atau tanpa hormon. 2) Klasifikasi klinik kanker payudara, disamping klasifikasi patologis, juga mempunyai klasifikasi klinik. Sebelum 1968, diklinik bedah sering dipakai klasifikasi steinthal. Steinthal 1 : kanker payudara sampai 2cm besarnya dan tidak mempunyai anak sebar. Steinthal 2 : kanker payudara 2cm atau lebih dengan mempunyai anak sebar dikelenjar ketiak. Steinthal 3 : kanker payudara 2cm atau lebih dengan anak sebar, dikelenjar ketiak, infra dan supra klafikula; atau infiltrasi vasia pektoralis atau kekulit; atau kanker yang apert (memecah kekulit). Steinthal 4 : kanker payudara dengan metastasis jauh, misalnya ketengkorak, atau tulang punggun, atau paru-paru, atau hati dan panggul. b. Etiologi Etiologi kanker payudara belum dapat di jelaskan. Terdapat faktor genetik karena kanker payudara cenderung terjadi pada keluarga. Melahirkan sebelum usia 30 tahun tampaknya bersifat protektif. 1) Tumor jinak pada vagina a. Tumor Kistik Tumor di vagina pada umumnya mempunyai sifat yang sama dengan yang didapatkan pada vulva. Tumor vulva dan vagina hendaknya dibedakan dari vaginitis emfisematosa. Dapat juga kista saluran muller terjadi di dekat serviks biasanya soliter akan tetapi dapat multipel. Kista ini dilapisi epitel seperti endoserviks, berisi cairan musin. b. Tumor Solid Pada umumnya juga mempunyai sifat yang sama pada uretra dan yang terdapat pada vulva, kecuali granuloma, tumor muksoid serta adenosis vagina. Granuloma: bukan neoplasma yang sebenarnya. Jaringan merupakan granulasi yang berbatas-batas, seringkali berbentuk polip terutama terjadi pada bekas operasi kolporasi dan histerektomi total dan dapat bertahan sampai berthun-tahun. Tumor muksoid vagina: konsistensi lunak seperti kista berisi jaringan seperti miksomatosa, jarigan pengikat dan jaringan lemak seperti yang biasa terdapat pada daerah glutea, fossa iskheorektalus, serta apabila terdpat di vagina berada pada daerah parakolpos. Kadang-kadang kambuh kembali dan dapat juga menjadi ganas. Adenosis vagina: berasal dari sisa saluran paranesonefridikus muller berupa tumor jinak vagina, terutama dekat serviks uteri terdiri dari epitel torak, yang mengeluarkan mukus. Adeosis vagina ini dapat disebabkan karena pemberian dietil still bestrol atau hormon sistesis lain diberikan pada ibu penderita pada waku hamil muda ( syndrom Dees ). Diagnosis ditegakan dengan kolkoskopi yang terlihat sebagai ulserasi kemudian dilanjutkan dengan biopsi dan pemeriksaan histopatologi. 2) Tumor jinak pada vulva Tumor jinak di daerah vulva yang banyak dijumpai adalah kista kelenjar bartolini d an fibroma vulva. a. Kista kelenjar bartolini Kista kelenjar bartolini merupakan bentuk radang menahun Bartholini. Abses kelenjar bartholini diserap isinya, sehingga tinggal kantung yang mngandung cairan yang disebut kista bartholini. Pengobatan kista bartholini adalah dengan mengangkat seluruh kista dan marsivialisasi. Opersi ini memerlukan keahlian sehingga perlu dilakukan di rumah sakit. b. Fibroma vulva Fibroma vulva merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan ikat vulva, bertangkai, dan berlokalisasi seringkali di bibir besar ( labium mayus). Diameternya dapt beberapa sentimeter, sampai mempunyai berat beberapa kilogram. Pengobatan fibroma vulva adalah dengan jalanmemotong tangkainya serta menjahit kembali sehingga tidak terjadi perdarahan. 3) Tumor jinak pada uterus a. Mioma Uteri Mioma uteri merupakan tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya, sehingga dapat dalam bentuk padat karena jaringan ikatnya dominan dan lunak karena otot rahimnya dominan. Kejadian mioma utri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operasi. Sebagian penderita mioma uteri tidak memberikan keluhan apapun dan ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan. Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena adanya rangsangan estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum datang haid (menarche) dan akan mengalami pengecilan setelah mati haid (menopause). Bila pada masa menopause tumor yang berasal dari mioma uteri masih tetap besar dan tambah besar,kemungkinan degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Bila dijumpai pembesaran abdomen sabalum menarche, hal itu pasti bukan mioma utri tetapi kista ovarium dan kemuingkinan besar menjadi ganas. Patologi pertumbuhan mioma uteri Berdasarkan teori genitoblast (sel nest) Meyer dan de Snoo, dan rangsangan terus – menerus setiap bulan dari estrogen, maka perumbuhan mioma uteri terjadi : 1. berlapis seperti berambang 2. lokalisasi bervariasi : a. subserosa - dibawah lapisan peritonium - dapat bertangkai dan melayang dalam kavum (ruangan) abdomen b. intramural - didalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan c. submukosa - di bawah lapisan dalam rahim - memperluas permukaan ruangan rahim - bertangkai dan dapat dikeluarkan melalui kanalis servikalis d. servikal mioma - tumbuh di daerah servik uteri Gejala klinik mioma uteri Gejala klinik mioma uteri adalah : 1. pendarahan tidak normal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang mejadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : a. pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. b. permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa. c. Atrofi endometrium di atas mioma sub mukosa. d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat mejepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. 2. penekanan rahim yang membesar penekanan rahim karena pembesaran mioma uteri dapat terjadi : a. terasa berat di abdomen bagian bawah b. sukar miksi atau defekasi c. terasa nyeri karena tertekannya urat saraf. 3. gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan Kehamilan dengan disertai mioma uteri menimbulkan proses saling mempengaruhi : a. kehamilan dapat mengalami keguguran b. persalinan prematuritas c. gangguan saat proses persalinan d. tertutupnyan saluran indung telur menimbulkan infertilitas e. kala tiga terjadi gangguan pelepasan plasenta dan perdarahan. Diagnosis Sering kali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, sering kali teraba berbenjol-benjol. Mioma suberosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan tersanya benjolan pada permukaan kavum uteri. Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma sub serosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus di bedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus di bedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korposis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan trasvaginal dapat membantu dan dugaan klinis. b. Adenomiosis Uteri Endenomiosis adalah implantasi jaringan endometrium di luar kavum uteri. Pembagian endometriosis: 1). Endomeriosis eksterns (endometriosis) adalah implantasi jaringan endometrium di luar kavum uteri 2). Endometriosis interna (adenomiosis) adalah implantasi jaringan endometrium dalam otot rahim Akibat implantasi endometrium yang masih aktif dalam otot rahim terjadi perubahan pada saat menstruasi atau aktivitasnya mengikuti perubahan hormonal. Pada saat menstruasi, endometrium mengalami proses menstruasi tetapi darah tidak mempunyai saluran untuk keluar sehingga terjadi timbunan darah. Timbunan darah ini saat menstruasi menimbulkan rasa sakit. Mekanisme terjadi endometriosis inteerna atau adenomiosis karena jaringan otot terbuka saat kontraksi persalinan atau waktu kuretase sehingga terjadi invasi endometrium kedalam otot rahim. Gejala klinis adenomiosis: Gejala klinik yang dijumpai pada adenomiosis adalah: 1. Menoragia: perdarahan banyak saat menstruasi 2. Dismenorea sekunder: rasa sakit saat menstruasi 3. Dispareunia: rasa sakit saat hubungan seksual c. Endometriosis Endometriosis (endometriosis eksterna) merupakan implantasi jaringan endometrium di luar uterus yang di jumpai pada umur relatif muda. Lokalisasi sebaran endometrium dapat terjadi di: 1. ovarium, dalam bentuk kista coklat 2. peritonium, sekitar uterus menyebabkan infertilitas 3. septum rektovaginalis 4. umbilikus 5. apendiks 6. bekas luka: episiotomi, laparatomo (SC) Terjadinya penyebaran endometrium ke berbagai tempat dapat di jelaskan dengan beberapa teori sebagai berikut: 1. Teori regurgitasi sampson a. darah menstruasi mengalir ke dalam kavum abdomen b. sel endometrium dapat tertanam tumbuh dan hidup c. rangsangan hormonal berpengaruh sehingga terjadi proses mengikuti siklus menstruasi 2. Teori metaplasia meyer a. sel yang berasal dari selom tumbuh dan menerima rangsangan hormonal ekstroge dan progestero b. sel mengalami metaplasi menjadi jaringan endometrium dan meliputi siklus menstruasi 3. Penyebaran secara limfogen dari halban a. sel endometrium masuk ke sirkulasi aliran limfa dan menyebar pada beberapa tempat b. sel hidup dan mendapat rangsangan ektrogen dan progesteron dalam proses siklus menstruasi 4. penyebaran mengikuti aliran darah 5. penempelan kembakli sel endometrium a. dapat menerangkan tumbuh kembangnya ssel endometrium pada bekas operasi SC atau sekitar uterus b. bekas irisan operasi episiotomi Gejala klinis endometriosis Gejala endometriosis terjadi kerena pengaruh hormonal estrogen dan progesteron sehingga terjadi siklus menstruasi. Rasa nyeri terjadi karena vaskularisasi yang meningkat dan deskuamasi struma dan sel jaringan endometrium. Gejala klinis endometriosis dalam bentuk: 1. dismenorea: nyeri abdomen sesuai dengan waktu menstruasi, terdapat rasa kemeng terutama pada saat menstruai 2. dispareunia: nyeri saat hubungan seksual 3. nyeri pada saat devekasi: pada endometriosis dimdimg rektosignoid 4. perubahan menstruasi dalam bentuk polimenorea atau hipermenorea (menoragia) 5. infertilitas: gangguan saluran tuba falopi sehingga tidak berfungsi sebagai saluran ovum spermatozoa dan tempat konsepsi dan gangguan mobilitas tuba saat melakukan penanganan ovum karena pelekatan. 4) Tumor jinak pada tuba Tumor tuba uteri dapat berupa neoplasma maupun non neuplasma. Tumor tuba utrina yang neoplastik jarang sekali ditemukan Endometriosis yang sebenarnya bukan neoplasma lebih sering didapat pada tuba, terkadang dikira ganas. Tumor neoplasmik jinak dekat tuba: kista parovarium (adalah sisa dari epoophoron) terletak di antara tuba bagian distal dan ovarium dengan diameter biasamya tidak mencapai 4 cm. dinding kista ini tipis terdapat epitel kuboid atau datar yang di kelilingi oleh jaringan pengikat dan lemak. Kista berisi cairan jernih. 5) Tumor jinak pada ovarium Ovarium mempunyai kemungkinan untuk berkembang menjadi tumor jinak maupun tumor ganas. Pembagian tumor ovarium secara praktis adalah sebagai berikut: a. tumor jinak kistik - kistoma ovarii simplek - kistoma ovarii serosum - kistoma ovarii musinosum - listoma dermoid b. tumor jinak padat (solid) - fibroma ovarii - tumor brener - tumor sisa adrenal Gambaran klinik tumor ovarium Pertumbuhan tumor uvarium dapat memberikan gejala karena besarnya, terdapat perubahan hormonal atau penyulit yang terjadi. Tumor jinak ovarium yang dianeternya kecil sering di temukan secara kebetulan dan tidak memberikan gejala klinik yang berarti. Gejala akibat tumor ovarium dapat dijabarkan sebagai berikut: 1. gejala akibat pertumbuhan - menimbulkan rasa berat di abdomen bagian bawah - mengganggu miksi atau defekasi - tekanan tumor dapat menimbulkan opstipasi atau oedem pada tungkai bawah 2. gejala akibat perubahan hormonal ovarium merupakan sumber hormon utama wanita, sehingga bila terjadi tumor menimbulkan gangguan terhadap patrun menstruasi. Tumor sel granulosa dapat menimbulkan hipermenorea, sedang tumor arhenablaskoma menimbulkan amenorea. 3. gejala klinik akibat komplikasi yang terjadi pada tumor a. perdarahan intra tumor perdarahan, menimbulkan gejala klinik nyeri abdomen mendadak dan memerlukan tindakan yang cepat b. perputaran tangkai - tumor bertangkai sering terjadi perputaran tangkai secara perlahan sehingga tidak banyak menimbulkan rasa nyeri abdomen - perputaran tangkai mendadak menimbulkan nyeri abdomen mendadak dan segera memerlukan tindakan medis a. terjadi infeksi pada tumor Karena suatu hal terjadi infeksi kista ovarium sehingga menimbulkan gajala infeksi, yaitu badan panas, nyeri pada abdomen, mengganggu aktifitas sehari – hari. b. robekan dinding kista Pada torsi tangkai kista ada kemungkinan terjadi robekan sehingga isi kista tumpah ke dalam ruangan abdomen. c. degenerasi ganas kista ovarium Keganasan kista ovarium sering di jumpai: - kista pada usia sbelum menarce - kista pada usia di atas 45 tahun 4. sindrom meigs Sindrom yang di temukan oleh meigs menyebutkan terdapat fibroma ovarii, asites, dan hidrotoraks. Dengan tindakan operasi fibroma ovarii, maka sindrom akan menghilang dengan sendirinya. Diagnosa Pembesaran pada abdomen bagian bawah merupakan salah satu keluhan yang mendorong untuk melakukan pemeriksaan. Tumor ovarium dapat dibedakan saat melakukan pemeriksaan dalam. Menghadapi tumor jinak ovarium perlu dilakukan pemeriksaan tentang konsistensi, besar permukaannya dan sebagainya. Disamping itu perlu dilakukan diagnosis banding : 1. kehamilan - Terlambat bulan - Gejala hamil muda - Terasa gerakan janin atau balotemen - Hasil pemeriksaan laboratorium mendukung kehamilan 2. subserosa mioma uteri bertangkai Sering dibedakan dengan tumor padat ovarium. Dengan alat ultrasonografi, diagnosis banding antara kista ovarium, kehamilan atau subserosa mioma uteri dapat dibedakan dengan jelas. Bila bidan dalam tugasnya dapat menegakkan kemungkinan tumor di bagian bawah abdomen, segera melakukan konsultasi atau merujuk ke puskesmas atau langsung ke dokter ahli kandungan. Tumor ovarium memerlukan tindakan yang spesialistis. Bidan bertugas untuk memberikan komunikasi, informasi, edukasi dan motivasi (KIEM) tentang pengobatan tumor dengan pengobatan modern dan tindakan operasi. 6. Ibu Dengan Gangguan Sistem Reproduksi Tumor Ganas Pada : VULVA Jenis-jenisnya a. Karsinoma vulva Epidemologinya 80-85% terdapat pada wanita baki (pasca menopause), terutama yang dalam dekade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenahi 30 % wanita kelompok umur 50-70 tahun, dan merupakan 3-4 % dari semua keganasan ginekologik. Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur < 45 tahun dan jauh lebih jarang lagi pada wanita hamil. Umumnya ditemukan pada golongan sosial ekonomi rendah dan higien seksual yang kurang mendapat perhatian, obesitas dan hipertensi (50 %). Paritas dan suku/ras tidak mempunyai peran. Iritasi menahun seperti pada limfogranula inguinale, kondiluma akuminata, kondiloma lata, kondisi distriphia kulit vulva seperti pada lichen scelerosus etrophicus, leukoplakia, dan kraurosis diduga sebagai pemicu timbulnya karsinoma vulva. Penyebab Tidak banyak diketahui faktor penyebab jenis tumor ganas ini, meskipun disebut tentang lambatnya menarche (15-17 tahun) dan awalnya menepause (40 tahun) dalam riwayat penyakitnya. Faktor etnik tak berpengaruh, meskipun lesi granulomatosa sering ditemukan pada suku negro. Gambaran Klinis Biasanya makan waktu cukup lama sebelum penderita meminta pertolongan, oleh karena mereka pada umumnya dari golongan lansia (usia lanjut), malu untuk mengemukakan kepada rekan sebaya, apa lagii kepada mereka yang lebih muda. Bagi mereka yang masih kawin, umumnya sudah tak melayani suami lagi secara seksual dan tak pernah kelainan yang ada pada vulvanya disampaikan kepada suami, sampai pada saat timbul perdarahan atau mengeluarkan bau tak sedap yang menjadikan orang yang ada disekitarnya menanyakan kepadanya. Setelah ia sadar untuk berobat, masih ada kemungkinan keterlambatan lagi sampai berbulan-bulan dalam menegakkan diagnosis yang pasti akibat pemberian berbagai salep dan kremyang ternyata tidak memberi kesembuhan, justru menyebabkan penyakitnya menjadi lebih parah. Sekitar 25 % penderita datang berobat tanpa didahului oleh biopsi. Penderita datang dengan keluhan samar-samar mengenahi iritasi vulva atau pruritus (gatal-gatal) vulva. Diagnosis akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau uretra, karena perih waktu kencing. Superinfeksi dari lesi ganasjuga menimbulkan rasa sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus menerus. Hanya sekitar 5 % yang datang dengan pembesaran kelenjar lipat paha atau abses sebagai keluhan utama. b. Melanoma vulva Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5 % dari semua melanoma maligna muncul divulva yang merupakan hanya 1 % dari kuit permukaan seluruhn tubuh. Tempat predilekasidilabia minora dan klitoris, sering meluas kevagina dan urethra beruba benjolan (nodul)yang berwarna hitam kebiruan. Menyebar secra limfogen dengan membentuk satelit sekeliling tumor primer untuk kemudian bermetastasis ke kelenjar limfa regional. Bila terjadi penyebaran secra hematogen, anak sebar terdapat di paru-paru (tersering), kemudian otak hati dan jantung juga tidak jarang. c. Adenokarsinoma Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar bartholin. d. Basolioma (basal sel karsinoma) Biasanya ditemukan didaerah berambut, sesekali pada labiya mayora sebagai makula kemerahan/kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi di tenghanya (ulkus rodens). Lesi ini hamir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksis lokal yang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif. e. Penyakit paget Merupakan lesi intra epitel vulva, yang sering bersama-sam dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin. f. Karsinoma verukosa Karsinoma ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil dalam kondiluma akuminata, atau seperti bunga kol. g. Sarkoma pada vulva Sarkoma vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor ini histoligik dapat berupa leiomiosarkoma (paling sering), liposarkoma, rhabdomiosarkoma, fibrosrakoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epitelioidsarkoma. Penyebaranya sangat cepat, karena secra hematogen. prognosis sangat buruk. Peran radioterapi dan kemoterapi sebagai adjuvans perlu dipertimbangkan. h. Tumor ganas sekunder pada vulva Berasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus, yang merembet langsung atau secra limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan adalah metastasis kariokarsinoma yang memberi gambaran khas berwarna biru kehitaman. Penangana dengan kemotherapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resikonya. VAGINA Jenisnya a. Karsinoma vagina Epidemologi Kanker vagina jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas. Insidens < dari 1 kasus baru per 100.000 populasi setahun. Patologi Lesi yang biasanya muncul pada sepertiga bagian proksimal dinding belakang vagina, yang kemudian akan melibatkan septum rektovaginal. Tumor mulai sebagai lesi ulseratif dengan tepi induratif yang mudah berdarah pada sentuhan. Gambaran klinik Karsinoma in situ labih sering didapat sebagai proses yang multifokal. Ia dapat ditemukan bersama-sama dengan tumor sejenis dibagian yang lain dari truktus genitalis, atau setelah pembedahan yang tidak radikal pada karsinoma in situ servik uterus, atau pasca radiasi karsinoma servik uterus. Adenokarsinoma yang jarang, dapat berasal dari urethra, kelenjar bartholin, atau sebagai metastasis dari karsinoma endometrium atau ovarium. Mengingat dinding vagina begitu tipis, kebanyakan kanker vagina yang invasi pada saat didiagnosa, ditemukan dalam tingkat II. Jika seorang penderita merasa sakit waktu bersetubuh (dispareunia) dan berdarah kemungkinan ia mengidap tumor ganas hal ini perlu dipikirkan. Pada tingkat penyakit yang sudah lanjut, disertai flour albus dan foetor (berbau busuk). Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor yang eksofitik seperti bunga kol yang mudah berdarah pada sentuhan. Biopsi harus dibuat pada daerah yang dicurigai, sehingga bukti histologik dapat menegakan diagnosis. TUBA FALOPI ADNEKSA Tumor ganas primer tuba sangat jarang, lebih sering yang sekunder berasal dari tumor ganas ovarium, uterus, kolorektak, lambung dan payudara. Etiologi Hsu, Taymor dan Hertig membagi histologik tumor ini menjadi 3 jenis menurut keganasannya. 1. jenis papiler ; tumor belum mencapai otot tuba dan diferensiasi selnya masih baik, batas daerah normal dengan tumor masih dapat di tunjukan. 2. jenis papilo-alveoler (adenomatosa), tumor telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan gambaran kelenjar. 3. jenis alveo-meduler, terlihat mitosis yang atipik dan terlihat ivasi sel ganas ke dalam saluran linfa tuba. Prognosis Tergantung dari tingkatan klinik dan jenis histologik tumor. Karena umumnya penyakit di temukan terlambat maka AKH-5 tahun tidak seberapa baik (34,4%). Gambaran klinik Deteksi dini tumor ganas tuba fallopi sukar di upayakan. Perlu dapat perhayian khusus bila wanita usia 45-55 tahun, di temukan tumor adneksa di sertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu di curigai adanya kemungkinan adanya tumor ganas tuba terutama pada nulipara atau primipara. Wanita beranak satu (sterilitas satu anak) biasanya oleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu. Perasaan nyeri ini dapat intermiten atau terus menerus dan menjalar ke pangkal paha dan punggung bagian bawah. TUMOR GANAS OVARIUM Jenis Tumor ganas ovarium merupakan 20% dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Insidensi rata-rata dari semua jenis di perkirakan 15 kasus baru per 100.000 populasi wanita setahunnya. Pertumbuhan tumor primer di ikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi di rongga petut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites. Tumor-tumor epitelial ovarium Ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk timbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritonium. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasi dari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi. Tumor-tumor endometrioid, mesonephoroid dan brenner adalah jarang. Tumor-tumor sex-cord Di duga bahwa tumor jenis ini berasal dari mesenkhin gonad, yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalam struktur gonad laki-laki dan wanita, hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasipada penderitanya. Tumor-tumor sel germinal (germcell tumours) Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya. Disgerminoma Paling umum dari kelompok tumor ini, merupakan homolog dari seminoma testis, biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radiosensitif. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran- gambaran sel telur yang besar, bundar, ovoid, atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. Teratoma Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma pvarium bisa ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid, bentuk kistik sudah dibicarakan sebagai kista dermoid yang tidak ganas. Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan penderita pada masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor disamping uterus, kadang kala disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Tumor sering bilateral, mengadakan penyebaran didaerah sekitarnya sampai tempat-tempat diluar rongga panggul. Tumor Sinus Endodermal Umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 th) dan sangat ganas. Jarang yang dapat bertahan hidup dari sejak diagnosis dibuat dan ditangani secara benar, sampai lebih dari 6-18 bulan. Khorikarsinoma Tumor ini berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri seperti khorikarsinoma sesudah kehamilan. Gonadoblastoma Tumor ini dijumpai dalam ovarium atau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang menyerupai sertoli-leidig. Kebanyakn penderitanya wanita dan sering menunjukkan kario-tipe yang abnormal dengan mengandung kromosom y dan mempunyai potensi untuk menjadi ganas. Tumor-tumor yang berasal dari stroma ovarium Pada umumnya adalah fibroma, relatif sering ditemukan pada wanita usia lanjut, tumor uniklateral yang dapat mencapai ukuran besar. Sarkoma Ovarium Dijumpai pada segala umur, tumor ganas ini diklasifikasikan sebagai berikut: - Sarkoma teratoid sering terdiri dari elamen-elemen tanpa diferensi, akan tetapi unsur-unsur teratoid masih dapat dikenal. Tumor tumbuh cepat dengan prognosi jelek. - Stromal sarkoma: berasl dari jaringan mesenkhim dan dapat ditemukan dalam 2 jenis yaitu stromal –cell sarkomna dan leiomiosarkoma. Prognosisny baik apabila tumor belum meluas pada saat operasi dilakukan. - Sarkoma Paramesonefrik: merupakan mixsed mesodermal tumor, terdi atas sel-sel epitel yang tersusun tidak rata dan stoma yang berproliferasi cepat. Tumor ditemukan pada usia lanjut tumbuh cepat dan dapat menimbulkan rasa nyei di perut bagian bawah. UTERUS Jenis-jenisnya a. Karsinoma servik uterus Penyebabnya Sebab langsung dari kanker servik belum diketahui. Ada bukti kuat kejadianya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting : jarang ditemukan pada perawan (virgo), insidensi lebih tinggi pada mereka yang kawin dari pada yang tidak kawin, terutama pada gadis yang koitus pertama dialami pada usia amat muda (kurang 16 tahun), insidensi meningkat dengan tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat, mereka dari golongan sosial ekonomi rendah (higiene seksual yang jelek, aktifitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan) jarang dijumpai pada masyarakat yang suaminya disunat (sikumsisi), sering ditemukan pada wanita yang mengalami infeksivirus HPV. Patofisisologi Karsinoma servik timbul dibatas antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoservik kanalis servik yang disebut sebagai squamous-columnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous komplek) dari portio dengan epitel silindris pendek selapis bersilia dari endoservik kanalis servik. Pada wanita muda SCJ ini berada diluar ostium uteri eksternum, sedangkan pada wanita berumur lebih dari 35 tahun, SCJ berada dalam kanalis servik. Pada awal perkembanganya kanker servik tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Tumor dapat tumbuh : a. Eksofitik mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis b. Endofitik mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma servik dan cenderung untuk mngadakan infiltrasi menjadi ulkus c. Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan servik dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Gambaran klinis Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Perdarahan yang dialami segera habis senggama merupakan gejala karsinoma servik (75-80 %). Perdarahan yang tibul akibat terbukanya pembuluh darah makin lam akan lebih sering terjadi, juga diluar senggama. Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat berdefekasi perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma servik tingkat lanjut. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma anemia akan menyertai sebagai akibat perdarah pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor keserabut saraf memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang seklerotik dan meradang. Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir, penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesis, kegagaln faal ginjal akibat nfiltrasi tumor ke urether sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. b. Korpus uterus Tumor ganas korpus uterus dianggap primer jika berasall dari endometrium atau miometrium. Jika tredapat proses diendometrium dan endoserviks dan tidak dapat dipastikan dari mana asalnya maka tumor ganas tersebut dianggap sebagai tumor ganas uterus bila hasil histologik menunjukan jenis epidermoid. Dianggap sebagai tumor ganas endometrium bila histologik berjenis adeno karsinoma. Frekuensi tumor ganas endometrium akhir-akhir ini meningkat karena usia wanita maningkat, disamping faktor-faktor lain yang memberi predisposisi hingga mempunyai resiko tinggi. Golongan resiko tinggi ialah penderita DM, hipertensi menahun, obesitas, perdarahan difungsional pada wanita subfertil akibat hiperestrogenisme, wanita dengan tumor ovarium yang memproduksi estrogen (tumor sel granulosa), usia perimenopausal (50-60 tahun). Patologi 90 % tumor ganas korpus uterus adalah adenokarsinoma. Sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarkoma dan karsino sarkoma. Gambaran klinik Pada awal dari penyakit pemeriksaan ginekologi tidak menghasilkan apa-apa. Penyakit biasanya tersembunyi dan membahayakan. Dalam banyak kejadian gejalanya dikaitkan dengan menopause berubah getah vagina kemerahan atau sesudah menopause. Rasa sakit dan perasaan rahim berkontraksi sering dikeluhkan. Dengan berlanjutnya proses berbagai keluhan tekanan akibat membesarnya korpus uterus dapat ditemukan. Pembesaran dan fiksasi uterus akibat infiltrasi sel ganas kedalam para metrium baru terjadi pada tingkatan lanjut. Setiap wanita pada masa klimakterium atau menepause yang mengalami perdarahan abnormal dari rahim, harus dicurigai akan adanya karsinoma endometrium. c. Khoriokarsinoma Merupakan neoplasma ganas yang timbul dari korion embrional dimana kedua lapisan epitel trofoblas terlibat. Uterus merupakan lokasi utama dari pertumbuhan dari primer tumor ini. Koriokarsinoma yang primer dapat berasal dari ovarium. Etiologi Kehamilan dalam jarak interval pendek : mal nutrisi dengan defisiensi protein diduga sebagai faktor penyebabnya. Gejala klinik Dapat menyerupai kelainan ginekologi seperti abortus, atau perdarahan difungsional. Ditemukannya sel koriokarsinoma dalam kuretemen diagnostik. Akan tetapi bila mana pertumbuhan sel ganas terdapat didalam miometrium, akan luput dari sendok kuret, maka hasil biopsi dapat menjadi negatif palsu. Ciri khas koriokarsinoma adalah bahwa tumor itu mensekresi HCG yang dapat dideteksi dalam air kemih penderita. OVARIUM Karsinoma ovarium metastatik Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid.tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus,kelenjar tiroid. Kurang lbih 6 % dari karsinoma ovarium yang ditemukan saat operasi adalah metastatik. Termasuk dalam golongan ini adalah tumor krukenberg, yang mempunyai gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang menyerupai cincin signed ditengan-tengah stroma. Gejala-gejala karsinoma metastatik pada umumnya mempunyai hubungan dengan tumor primernya,akan tetapi kadang kala adanya tumor yang mengisi rongga panggul disertai ascites menutupi gejala tumor primernya. Diagnosis didasarkan atas 3 gejala atau tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut : 1. gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi kejaringan sekitar 2. gejala diseminasi atau penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites 3. gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme : intensitas gejala ini sangat berfariasi dengan tipe histologi tumor dan usia penderita. Prosedur pemeriksaan 1. keganasan pada vulva melakukan konsultasi ke dokter untuk mendapat penmeriksaan sikologi cairan luka(ulkus) dan biopsi ulkus 2. keganasan vagina dalam menghadapi keganasan vagina atau keganasan alat reproduksi unmunya, bidan selalu harus melakukan pemeriksaan dalam dan melihat dengan spekulum. Keganasan vagina dapat dalam bentuk perlukaan dengan tepi padat dan menonjol, ulkus mudah berdarah, berntuk bunga kol dan tampak cairan yang bercampur darah. Bidan sebagai tenaga terlatih dapat mengambil cairan untuk pemeriksaan sitologi. Lebih lanjut bidan melakukan rujukan bila mencurigai kemungkinan keganasan ke dokter ahli, puskesmas atau RS. 3. keganasan mulut rahim gejala klinis stadium muda yaitu tanpa keluhan di temukan secara kebetulan, beser putih yang sulit sembuh, kontak berdarah, dan spoting gangguan patrun menstruasi. Gejala klinis tersebut merupakan gejala stadium dini keganasan mulut rahim yang perlu mendapat perhatian bidan. Gejala klinis dalam stadium lanjut di antaranya beser putih di sertai darah, beser puti yang berbaau perdarahan berkelanjutan dan di sertai gejala anaksbar (metastase ) keganasan. Bidan mengannurkan pemeriksaan pasca persalinan atau masa perpurium yaitu hari ke 42 (6 minggu) karena perlukaan servik (porti uteri). Setelah persalinan dapat menjadi tityik awal degenerasi ganas mulut rahim. Mulut rahim yang luka perlu di obati dengan nitrosargenti tinguna, albutil tingtura,temokauter, komisassi. Di samping itu di anjurakan untuk pemeriksaan papsmir. Tehnik pengambilan cairan adalah - spekulum di pasang tanpa melakukan pembilasan vulva - ambilah lidi kapas, untuk mengambil cairan yang dapat pada kanalis servik (portio), uteri, daerah vornik posterior, daerah vornik lateralis - ioleskan pada objek gelas - masukan ke dalam kantong plastik - bilas dengan alkohol 95 %-96% sekitar 5 menit - keringakan di udara terbuka - paparan parsmir telah siap di kirim ke dokter ahli patologi anatomi - data -data lengkap tentang penderita jangan lupa di tuliskan MATERI POKOK BAHASAN VIII “ASUHAN KEBIDANAN PADA INFERTILITAS” Suatu pasangan diklasifikasikan sebagai infertile atau subfertil apabila tidak hamil dalam satu tahun, tidak ada pembatasan koitus, dan tidak menggunakan alat kontrasepsi. Pasangan usia subur yang rata-rata berumur 20-an, dengan frekuensi koitus 3-4x/minggu, mempunyai 1 dari 4 kemungkinan kehamilan tiap bulan. Infertilitas dapat terjadi pada berbagai kalangan, ras/bangsa, atau berbagai latar belakang social, dan infertilitas sering dikatakan sebagai masalah perempuan. Penyebab Penyebab infertilitas dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Masalah perempuan Pada wanita yang tidak terjadi ovulasi tidak memproduksi dan melepas ovum. Apabila wanita tersebut berovulasi tetapi tidak teratur/tidak sering dapat mengurangi kesempatannya untuk hamil, atau fertilisasi menjadi semakin sulit. Semakin tua wanita tersebut menjadi kurang kesuburannya, kehamilan mungkin terjadi lebih lama, akan meningkatkan terjadinya abortus, dan peningkatan terjadinya kelainan pada janin. Berikut adalah penyebab adanya masalah pada perempuan: a. Viabilitas sel telur Saat dilahirkan, sel telur wanita berbentuk in situ. Sisa dalam tubuhnya tidak diubah sampai dilepaskan sebagian pada siklus menstruasi. Telur yang diproduksi oleh wanita yang lebih tua mempunyai kualitas yang lebih rendah, pengeluaran tidak teratur dan mudah menjadi tidak subur; keadaan ini tidak seperti pada laki-laki. Sperma diproduksi mulai saat pubertas sampai seterusnya. Untuk mencapai maturitas sperma mamarlukan waktu 3 bulan sehingga fertilitas laki-laki dapat lebih lama, sperma juga tidak terbatas usia dan fertilitasnya hanya akan sedikit berkurang pada usia 60 tahun. b. Kerusakan tuba fallopi Wanita yang mengalami kerusakan tuba fallopi akan menghalangi sel telur dan sperma bertemu dan mencegah terjadinya pembuahan. Jika terjadi pembuahan, telur yang dibuahi tidak bergerak menuju uterus maka akan tertanam di tuba, dan akan menjadi kehamilan ektopik, dimana tumbuhnya hasil konsepsi setiap saat dapat memecah tuba dan menyebabkan perdarahan. Walaupun dapat didiagnosa awal dan ada penanganan, tetapi seringnya dilakukan tindakan salpingektomi, sebagian atau seluruh bagian tuba, dimana kemungkinan lebih lanjutnya adalah tertuju pada kesuburan wanita tersebut. c. Kelainan uterus Wanita mungkin dapat mempunyai kelainan pada uterusnya dimana dapat mencegah proses implantasi, contohnya kelainan struktur fibrosa seperti uterus bikornu atau septum yang bercabang-cabang. d. Endometriosis Endometriosis yang dapat menyebabkan rasa sakit kadang tidak diperhatikan kecuali jika cukup banyak menyebabkan kerusakan atau menyebabkan kista ovarium yang dinamakan endometriomas. 2. Masalah laki-laki Masalah pada laki-laki yaitu tidak diproduksinya sperma, jumlah sperma yang kurang atau adanya kelainan pada sperma. Jika sperma yang diproduksi tidak mampu bergerak maka tidak akan mampu melakukan pembuahan. Berikut adalah karakteristik sperma normal (WHO, 1994):  Volume : 2-4 ml  Lama pencairan : mencair sempurna dalam 30 menit  Jumlah : 20 juta/ml atau lebih  Gerakan : 40% (bergerak ke depan)  Morfologi : 30% lebih berbentuk normal (oval) Volume sperma yang sedikit mengindikasikan bahwa sample tidak lengkap. Tetapi jika hal ini menetap, mungkin terjadi sumbatan duktus ejakulatorius atau tidak adanya sperma sejak lahir. Pemeriksaan sperma dilakukan tidak boleh kurang dari 36 jam dan lebih dari 72 jam sejak ejakulasi. Jika terdapat <10 juta sperma/ml disebut sebagai “oligospermia”. a. Azoospermia (tidak adany spermatozoa) Jika tidak dilihat adanya sperma pada 2x pemeriksaan maka laki-laki tersebut dinamakan azoospermic sehingga pembuahan tidak dapat terjadi. b. Kelainan sperma Cairan sperma biasanya mengandung hingga 30% kelainan yang mungkin dapat terjadi di kepala, badan, atau ekor sperma. Apabila terdapat >60% kelainan pada sperma, dapat menyebabkan masalaj dalam fertilitas.
c. Gerakan sperma
Sperma bergerak sangat cepat. Sekurang-kurangnya 50% dari seluruh jumlah sperma bergerak maju, dan jika tidak maka pembuahan tidak akan terjadi.
d. Impotensi
Pasangan laki-laki dapat juga terjadi impotensi atau tidak dapat berereksi sehingga tidak mungkin dapat melakukan koitus. Penyebabnya mungkin karena factor organic misalnya DM, hiperprolaktinemia, atau riwayat pembedahan sebelumnya, atau mungkinjuga factor psikologis. Selain itu, ejakulasi dini, dimana laki-laki tidak dapat berejakulasi di dalam vagina atau terjadi ejakulasi lambat juga akan mencegah terjadinya kehamilan.
e. Kerusakan saluran
Saluran dari testie menuju uretra dapat terjadi kerusakan karena mungkin terluka sebelumnya. Kerusakan dapat berupa genetic, namun lebih sering terjadi karena infeksi atau karena vasektomi.
f. Varicocele
Varicocele yaitu suatu keadaan dimana adanya dilatasi vena (menyerupai vena varicose), yang dapat dideteksi dengan teraba lembek di atas testis. Aliran darah yang terlalu banyak menyebabkan pembuluh darah di sekitar testis membesar sehingga dapat meningkatkan suhu testis dan keadan ini berpengaruh terhadap produksi sperma.




3. Masalah pada pasangan
Pada saat-saat ovulasi perubahan mukosa servik akan tampak dan menetap, dimana akan tampak jelas dan sangat elastis, dan perubahan ini dapat diidentifiksi pada siklus alaminya.
Setelah koitus, beberapa sperma berenang dalam mukosa menuju ke uterus, sedangkan sisanya berada di servik sampai 24 jam. Pada sat ini dapat dilakukan pemeriksaan dengan iju post coitus (Post Coital Test/ PCT). Wanita dating ke rumah sakit6-10 jam setelah berhubungan seksual dan contoh mukosa diserahkan, lalu diperiksa dengan mikroskop dan dicatat apakah terdapat sperma. Jika tidak didapatkan sperma dan sample sperm sudah dilihat sebelumnya, mungkin terjadi gangguan koitus. Atau jika sperma tidak bergerak mungkin terdapat inkompatibilitas (ketidakcocokan), atau tidak adannya antibody sperma; antibody adalah substansi yang diproduksi oleh tubuh sebagai bentuk pertahanan untuk mellindungi diri dari benda asing agar terhindar dari infeksi.
Factor-faktor yang biasa mempengaruhi kesempatan pasangan untuk hamil mungkin karena pekarjaan. Pasangan tidak dapat berhubungan seksual dengan teratur oleh karena pekerjaan yang banyak sehingga membuat mereka terlalu lelah, pekerjaan yang berpindah-ppindah, atau bekerja di luar rumah menurunkan kesempatan untuk berhubungan seksual.
Masalah psikoseksual yang serius dapat dideteksi jika pasangan ingin mempunyai anak, contohnya vaginismun, dimana hal ini harus diatasi sebelum terjdi konsepsi. Pasangan juga perlu diberikan informasi mengenai seksualitas dan bagaimana terjadinya kehamilan.
Tidak adanya penyebab-penyebab infertilitas pada pasangan juga dapat ditemukan, yang dinamakan dengan “Unexplained infertility” dimaan tidak ditemukan masalah tetapi ditemukan adanya tekanan dan kecemasan yang dapat meningkat secara tak menentu.
Pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasangan untuk mendiagnosa sehingga dapat teridentifikasi dengan cepat yaitu meliputi:
a. Pemeriksaan darah pada perempuan
1) LH-FSH; pemeriksaan darah untuk menilai LH-FSH dilakukan pada 5 hari pertama menstruasi. Jika terdapat amenorhea, pemeriksaan dapat dilakukan kapan saja
2) Hormon prolaktin dan hormon stimulasi thyroid; pemeriksaan in hanya dilakukan pada wanita dengan siklus menstruasi >42 hari, dan dapat dilakukan kapan saja
3) Thalassemia dan sel bulan sabit; pemeriksaan ini dilakuka pada beberapa wanita yang berasal dari Eropa bagian utara. Jika salah satu positif maka pasangannya harus diperiksa; dari manapun dia berasal. Pemeriksaan ini dapat dilakuka kapan saja
4) Rubella; pemeriksaan ini dapat dilakukan kapan saja apabila status rubella pada seseorang tidak diketahui
5) Hemoglobin; pemeriksaan ini dilakukan jika wanita mempunyai riwayat menoragia atau diet ketat
6) Progesterone pada fase lutheal; pemeriksaan dilakukan untuk mengkaji apakah terjadi ovulasi, sample darah diambil 7 hari sebelum periode sebelumnya tiba, tapi jika hasilnya kurang dan menstruasinya terlambat pemeriksaan harus diulangi.
b. Asupan servik; dilakukan sebagai skrining rutin
c. Uji sperma laki-laki; sample sperma diperiksa di RS, dimasukan tempat, dan klien dianjurkan untuk tidak berkoitus.
Pengobatan
Pengobatan pada klien infertile setiap saat selalu berkembang, tetapi berikut adalah pengobatan yang biasa dilakukan :
1. Induksi ovulsi
Untuk menentukan bagaimana pengobatan tidak adanya ovulasi harus diketahui kenapa hal tersebut terjadi
Penyebab yang biasa terjadi pada amenorhoe adalah
a. Kista ovarium
Merupakan penyebab patologis terbesar, tidak adanya ovulasi dan gangguan menstruasi, yang dapat dilihat dengan gejalanya sebagai berikut;
1) Gangguan menstruasi – Oligomenorhea, amenorhoe atau terlalu sering (polimenorhe)
2) Jerawat, banyak tumbuh rambut di badan atau kulit berminyak (biasanya disebabkan karena terlalu banyak testoteron)
3) Obesitas
b. Hypopituitari hipotalamus
Pada keadaan ini, kelanjar pituitary tidak mengeluarkan cukup LH dan FSH untuk merangsang ovarium untuk mematangkan ovum dan mengeluarkannya. Penyebab adalah malnutrisi yang dapat mengehntikan siklus menstruasi, yang dikarenakan kekurangan asupan makanan pada wanita dengan diet ketat atau wanita dengan anoreksia nervosa.
c. Hiperprolactinemia
Prolaktin adalah hormon yang dikeluarkan oleh kelanjar pitutari dan dalam pelepasannya diatur oleh hipotalamus. Hormon ini dikeluarkan dalam jumlah besar pada kehamilan dan mencegah terjadinya menstruasi dengan penekanan pengeluaran LH dan FSH.
Jika prolaktin diproduksi pada wanita yang tidak hamil maka akan mengakibatkan terjadinya amenorhoe. Tanda yang baisanya muncul adalah galactorhoe (keluarnya air susu yang berlebihan). Pengobatan yang paling baik pada keadaan ini adalah bromociptine, dapat diberikan dalam bentuk tablet. Obat ini mengurangi kadar prolaktin sampai batas normal dalam beberapa minggu, siklue menstruasi kembali normal dan kesempatan untuk hamil akan sama dengan wanita normal lainnya.
d. Menopouse premature
Menopause premature apabila menopause terjadi sebelum umur 40 tahun; dapat di diagnosa dengan adanya kadar LH dan FSH yang tinggi dan estradiol yang rendah. Kondisi ini juga dinamakan atau disebut dengan kegagalan ovarium premature. Ovum tidak dapat diproduksi sehingga kehamilan hanya dapat dicapai dengan menerima donor sel telur dari wanita lain.
2. Operasi tuba
Kerusakan tuba secara umum disebabkan karena infeksi pelvis, seperti penyakit radang panggul yang akhirnya akan terjadi kerusakan tuba atau tuba tersumbat.
3. Fertilisasi In Vitro
Fertilisasi in vitro digunakan sebagai penanganan bebrapa penyebab infertile diantaranya :
• Infertilitas yang tidak jelas
• Infettil karena factor laki-laki
• Kegagalan donor pembuahan
• Penyakit servik
• Kegagalan induksi ovulasi
Langkah awal tindakan ini adalah menurunkan pengaturan uterus dengan pemberian buserline secara IV atau nasal. Busereline bekerja seperti hormon LH-RH sehingga mencegah kelenjar pitutari melepaskan FSH dan LH. Pada akhir tahap ini diberikan injeksi hormon HCG agar terjadi materitas sel telur.
Hari berikutnya sel telur dikumpulkan dilihat dengan gelombang ultrasonic dilihat secara pervaginam atau kadang-kadang dengan laparskopi. Pada prosedur ini dapat diberikan beberapa pilihan gestasi general atau sedatif intravena dan analgesik. Sel telur ditempatkan bersama dengan sperma dalam incubator semalam.
Pagi harinya dapat dilihat apakah terjadi pembuahan, jika terjadi pembuahan dinamakan pre embrio dan di laboratorium sapmai 36 jam. Setelah terkumpulnya sel telur, sampai berkembang dan cukup dapat ditempatkan dalam uterus.
Umumnya tidak boleh lebih dari 2 embrio yang di tempatkan atau di masukan karena meningkatkan resiko kehamilan ganda. Pasangan tersebut dapat menunggu 14 hari untuk melihat terjadinya implantasi dan kehamilan berkembang. Saat ini adalah waktu yang sangat sulit dan meskipun pasanan tersebut mengerti benar bahwa keberhasilannya sangat kecil, perasaan putus asa dan takut apabila pengobatan gagal.










MATERI POKOK BAHASAN IX

“Asuhan Kebidanan Pada Masa Klimakterium atau Menopause”

1. Pengertian klimaterium
Klimakterium adalah masa yang bermula dari akhir tahap reproduksi, berakhir pada awal senium dan terjadi pada wanita berumur 40-65 tahun.
2. Pengertian menopause
Menopause adalah kondisi fisiologis dimana terjadi berakhirnya menstruasi yang rata-rata terjadi pada umur 51 tahun.
3. Tanda-tanda awal dari klimaterium dan menopause
Tanda awal klimaterium
Masa ini ditandai denngan berbagai macam keluhan endokrinologis dan vegetatif. Yaitu;
a. Terjadi perubahan pada ovarium seperti sclerosis pembuluh darah, berkurangnya jumlah folikel dan menurunnya sintesis steroid seks. Lalu henti haid.
b. Dan ditandai dengan turunnya kadar estrogen dan meningkatnya pengeluaran gonadotropin.
Tanda awal menopause
a. Perubahan kejiwaan
Perubahan yang dialami oleh wanita dengan menjelang menopause adalah; merasa tua, mudah tersinggunga, mudah kaget sehingga jantung berdebar, takut tidak bias memenuhi kebutuhan seksual suami, rasa takut bahwa suami akan menyeleweng. Keinginan seksual menurun dan sulit mencapai kepuasan (otgasme), dan juga merasa tidak berguna dan tidak menghasilkan sesuatu, merasa memberatkan keluarga dan orang lain.
b. Perubahan fisik
Pada perubahan fisik seorang wanita mengalami perubahan kulit. Lemak bawah kulit menghilang sehingga kulit mengendor, sehingga jatuh dan lembek. Kulit mudah terbakar sinar matahari dan menimbulkan pigmentasi dan menjadi hitam.pada kulit tumbuh bintik hitam, kelenjar kulit kurang berfungsi sehingga kulit menjadi kering dan keriput.
Karena menurunnya estrogen dapat menimbulkan perubahan kerja usus menjadi lambat, dan mereabsorbsi sari makanan makin berkurang. Kerja usus halus yang semakin berkurang maka akan menimbulkan gangguan buang iar besar berupa obstipasi.
Perubahan yang terjai pada alat genetalia meliputi liang senggama terasa kering, lapisan sel liang senggama menipis yang menyebabkan mudah terjadi (infeksi kandung kemih dan liang senggama). Daerah sensitive makinsulit untuk dirangsang. Saat berhubungan seksual dapat menjadi nyeri.
Perubahan pada tulang terjadi oleh karena kombinasi rendahnya hormon paratiroid. Tulang mengalami pengapuran, artinya kalium menurun sehingga tulang keropos dan mudah terjadi patah tulang trutama terjadi pada persendian paha.
4. Gangguan klimaterium dan menopause
a. Gangguan pada klimakterium ialah
1) Gangguan neurovegetatif, yang disebut juga gangguan vasomotorik dapat muncul sebagai gejolak panas (hot flushes), keringat banyak, rasa kedinginan, sakit kepala, desing dalam telinga, tekanan darah yang goyah, berdebar-debar, susah bernafas, jari-jari atrofi dan gangguan usus.
2) Gangguan psikis muncul dalam bentuk mudah tersinggung, depresi, kelelahan, semangat berkurang, dan susah tidur. Gangguan somatic, selain gangguan haid atau amenorea, mencakup pula kolpitis atrofikans, ektropium treter, osteoporosis, atritis, aterosklerosis, sclerosis koroner, dan adipositas.
b. Gangguan menopause ialah jadwal menopause
1) Menopause premature
• Terhentinya haid pada umur 40 tahun
• Terdapat gejal premenopause hot flushes, kenaikan gonadotropin
2) Menopause terlambat
• Berhentinya haid setelah umur 55 tahun
• Terdapat gejala menopause
c. Kelainan organic pada masa menopause
Dengan rangsangan estrogen terus-menerus tanpa selingan progesterone memberikan peluang terjadinya keadaan patologis organ tujuan estrogen dalam bentuk :
1) Perdarahan disfungsional semakin meningkat
2) Terjadi perubahan alat genetalia menjadi tumor jinak; mioma uteri, polip endometrial, polip servikal
3) Karsinoma korpus uteri
4) Keganasan payudara
5. Manajemen kebidanan klimakterium dan menopause
Bagaimana bidan menghadapi masalah klimaterium di tengah masyarakat. Seperti dikemukakan bahwa hanya sekitar 25 % wanita mengeluh karena terjadi penurunan estrogen tubuh dan memerlukan tambahan hormon sebagai substitusi. Pemberian substitusi hormon tanpa diikuti pengawasan ketat adalah berbahaya, karena bidan dapat mengambil langkah :
a. Melakukan KIEM sehingga wanita denngan keluhan menopause dapat memeriksakan diri ke dokter puskesmas
b. Bidan berkonsultasi dengan dokter puskesmas atau dokter ahli
c. Setelah pengobatan, bidan dapat meneruskan pengawasan
d. Bidan dapat merujuk penderita ke Rumah Sakit











MATERI POKOK BAHASAN X

“ASUHAN KEBIDANAN PADA PERDARAHAN DI LUAR HAID”
A. Pengertian
Perdarahan di luar haid disebut juga metrogia.
B. Tanda, Gejala dan Penanganan
1. Polip
Polip sebetulnya adalah suatu adenoma maupun adenofibroma yang berasal dari selaput lendir endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari vulva. Epitel yang melapisi adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalami metaplasi menjadi lebih semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis, serta mmudah berdarah. Polop ini berkembang karena pengaruh radang maupun virus. Harus ditegakan apakah polip itu suatu adenoma, sarcoma botriodes, adenokarsima serviks atau mioma yang dilahirkan. Polip endoserviks diangkat dan perlu diperiksa secara histologik.
2. Ero, portio
3. Ulcus potrio
4. Trauma
5. Polips endometrium
Polips endometrium sering didapati, terutama dengan pemeriksaan histeroskop. Polip berasal antara lain dari:
a. Adenoma, adenofibrinoma
b. Mioma submukusum
c. plasenta






MATERI POKOK BAHASAN XI

“ASUHAN KEBIDANAN PADA RADANG GENETALIA INTERNA”

Tanda, gejala dan penanganan radang pada genetalia interna
1. CERVIKSITIS
Infeksi serviks kemungkinan lebih sering terjadi dari pada yang terlihat. Mengingat peristiwa laserasi umum dijumpai, dan serviks sendiri biasanya ditempati kuman-kuman yang patogen. Lagipula, mengingat laserasi serviks yang sering langsung meluas ke dalam jaringan di dasar ligamentum kardinale, infeksi tersebut mudah menyebabkan limfangitis, para metritis dan bakteremia.
Pengobatan
Luka yang terinfeksi, eperti halnya luka bedah yang terinfeksi lainnya, harus diatasi dengan pemasangan drainase. Salah satu terapi kombinasi antibiotik berspektrum luas seperti dibicarakan diatas, harus diberikan pada keadaan ini. Rasa nyeri diringankan dengan penggunaan preparat analgesik yang efektif dan bila terjadi retensi urin, pemasangan indwelling catheter harus dilakukan.

2. ENDOMETRITIS
Jenis infeksi tang paling sering dialami ialah endometritis. Kuman-kuman memasuki endometrium, biaanya pada luka bekas insersio lpasenta, dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium. Pada infeksi dengan kuman yang tidak seberapa patogen, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama dengan bekuan darah menjadi nekrotis dan mengeluarkan getah berbau dan terdiri atas keeping-keping nekrotis serta cairan. Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah sehat terdapat lapisan terdiri atas leukosit-leukosit. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.
Gambaran klinik tergantung dari jenis dan virulensi kuman, daya tahan penderita, dan derajata trauma pada jalan lahir. Kadang-kadang locea tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta, dan selaput ketuban. Kedaan ini dinamakan lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu yang segera hilang setelah rintangan diatasi. Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek. Pada endometritis yang tidak meluas penderita pada hari-hari pertam merasa kurang sehat dan perut nyeri. Mulai hari ke 3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu normal kembali. Lochea pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau. Tetapi hali ini tidak boleh menimbulakan anggapan bahwa terjadi infeksi betar, tetapi infeksi berat kadang-kadang disertai lochea yang sedikit dan tidak berbau.

3. ENDOMETRIOSIS
Endometriosis yang aktif dan berat merupakan komplikasi yang tidak sering ditemukan pada kehamilan. Namun demikian, wanita dengan endometriosis dapat hamil dan dalam perjalanan kehamilannya, kadang-kadang meninjukan gejala klinis yang aneh serta sangat mengganggu.
Komplikasi yang langka dalam endomeriosis ovarium dalam kehamilan adalah ruptura kista endometrium dengan gambaran klinis yang memberikan kesan ke arah pielonefritis, apendisitis akut atau kehamilan tuba. Gambaran klinis lainnya adalah pembesaran endometrioma pelvic yang menyebabkan distosia persalianan. Namun demikian, sebagian besar wanita dnegan endometriosis yang tidak dikenali, jelas dapat menjalani kehamilan dan persalinannya tanpa komplikasi apapun.

4. MYOMETRITIS

5. PARAMETRITIS (SELLULITIS PELVIKA)
Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri dfi kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan selulitis pelvika. Pada perkembangan proses peradangan lebih lanjut gejala-gejala sellulitis pelvika menjadi lebih jela. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai jurusan. Di tengah-tengan jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Dalam hal ini, suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naik-turun disertai dengan menggigil. Penderita nampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. Dalam 2/3 kasus tidak terjadi pembentukan abses, dan suhu menurun dalam beberapa minggu. Tumor di sebelah uterus mengecil sedikit demi sedikit, dan akhirnya terdapat parametrium yang kaku.
Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada bahaya bahwa abses mencari jalan ke rongga perut yang menyebabkan peritonitis, ke rectum, atau ke kandung kencing.

6. ADNEXITIS
Pada infeksi masa puerperalis, kelainan yang mengenai tuba falopi seringkali hanya perisalpinitis tanpa diikuti oklusi tuba, sterilisasi di kemudian hari dan kemandulan. Salpingitis primer karena penyakit gonore selama masa puerperalis jarang ditemukan. Abses ovarium dapat terjadi sebagai komplikasi infeksi masa puerpuralis yang munkin akibat invasi bakteri melalui ruptura selubung ovarium. Abses biasanya unilateral dan pasien biasanya datang 1 sampai 2 minggu setelah melahirkan. Pada banyak kasus, ruptura bases akan menyebabkan peritonitis tampak jelas, tindakan yang dilakukan pada mulanya berupa pemberian preparat entibiotik intravena saja, tetapi drainase biasanya juga diperlukan dan juga bias mendorong dilakukannya eksplorasi bedah.

7. PERITONITIS
Penyulit ini jarang dijumpai apabila terapi segera diberikan, akan tetapi nisa ditemukan pada pasien infeksi pascasesio sesarea apabila terjadi nekrosis dan terlepasnya insisi, dan juga bias terjadi karena meluasnya endometritis. Tetapi juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforotis dan sellulitis pelvika. Selanjutnya, ada kemungkinan bahwa abses pada sellusitis pelvika mengeluarkan nanahnya ke rongga peritoneum dan menyebabkan peritonitis. Peritonitis juga kadang dijumpai pada wanita dengan riwayat SC dan menjalani persalinan pervaginam.
Secara klinis, peritonitis nifas mirip dengan peritonitis bedah, kecuali bahwa rigidaitas abdomen biasanya kurang meninjol karena pada kehamilan terjadi peregangan abdomen. Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Gejalanya tidak seberat pada peritonitis umum, penderita demam, nyeri perut bagian bawah, yaitu karena distensi usus yang hebat terjadi karena ileus paralitik. Tetapi keadaan umum tetap baik. Pada pelvioperitonitis bias terjadi pertumbuhan bases. Nanah yang biasanya terkumpul dalam kavum Douglas harus di keluarkan dnegan kolpotomi posterior untuk mencegah keluarnya melalui rectum atau kandung kencing.
Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen dan merupakan penyakit berat. Suhu mneingkat menjadi tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri ada defense musculire. Muka menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingain; terdapat apa yang dinamakan facies hippocratica.
Kausa peritonitis generalisata perlu diidentifikasi. Apabila infeksi dimulai di uterus dan kemudian ke peritoneum, terapi biasanya bersifat medis. Sebaliknya, peritonitis akibat lesi usus atau nekrosis insisi uterus sebaiknya diterapi secara bedah. Terapi antimikroba dilanjutkan.

Penanganan perimetritis :
a. Pasang selang nasogastrik
b. Infus cairan Ringr Laktat
c. Berikan antibiotik kombinasi, sampai 48 jam bebas panas
• Ampisilin 2 g I.V. tiap 24 jam
• Ditambah gentamisin 5 mg/kg .I.V. tiap 24 jam
• Ditambah metronidasol 500 mg I.V. tiap 8 jam
d. Jika perlu lakukan laparatoni untuk drainase

8. PELVIKSISTIS
Meskipun segera dilakukan pengobatan antibiotika yang tepat untuk mengatasi metritis, kadang-kadang suatu flegmon parametrium akan mengalami supurasi sehingga terbentuk massa benjolan pada ligamentum latum yang berfluktuasi dan bias menonjol diatas ligamentum inguinale pouparti. Dalam keadaan ini, wanita tersebut mungkin tidak menunjukan gejala yang semakin memburuk tetapi panas tetap bertahan. Begitu trdapat ruptura abses ke dalam kavum peritonii, peritonitis yang bias membawa kematian dapat terjadi. Kemungkinan lebih besar lag, trjadi robekan ke arah anterior sehingga tidak terjangkau dengan tindakan drainase lewat jarum yang diarahkan oleh tomografi komputer. Kadang-kadang robekan terjadi ke arah posterior lewat ruang retroperitonium ke dalam septum rektovaginalis di mana drainase operatif mudah di laksanakan.

9. KELAINAN PADA OVARIUM
SALPINGITIS AKUT
Salpingitis menjalar ke ovarium hingga juga terjadi oophoritis. Salpingitis dan oophoritis diberi nama adnexitis.
Etiologi :
Paling sering disebabkan oleh gonococcus, disamping itu oleh staphylococ, streptococ dan bac tbc.
Infeksi dapat terjadi sebagai berikut :
a) Naik dari cavum uteri
b) Menjalar dari alat yang berdekatan seperti dari appendiks yang meradang
c) Haematogen terutama salpingitis tuberculosa
Salpingitis biasanya bilateral.

Gejala-gejala
- Demam tinggi dengan menggigil, pasien sakit keras.
- Nyeri kiri dan kanan di perut bagian bawah terutama kalau ditekan
- Defense ki dan ka di atas lig Poupart
- Mual dan muntah; jadi ada gejala abdomen akut karena terjadi perangsangan peritoneum.
- Kadang-kadang ada tenesmi ad anum karena proses dekat pada rectum atau sigmoid.
- Toucher : nyeri kalau portio digoyangkan, nyeri kiri dan kanan dari uterus, kadang-kadang ada penebalan dari tuba, tuba yang sehat taj dapat diraba.
Harus diketahui bahwa tekanan pada ovarium selalu menimbulkan nyeri walaupun tidak meradang.

MENORRHAGI DAN DYSMENORRHOE
Sekunder biasanya terjadi oophoritis. Salpingoophoritis lebih sering disebut adnexitis.
Karena adnexitis, terjadi perlekatan dengan usus yang dapat diraba sebagai tumor. Jadi tumor ini merupakan tumor radang dan disebut “adnex tumor”. Tumor dari ovarium sendiri disebut tumor ovarium. Kadang-kadang terjadi pyosalpinx dan pyovarium dan setelah pus diabsorpsi terjadi hydrosalpinx.
Kalau tekanan dalam hydrosalpinx cukup besar maka cairan dapat mencari jalan ke dalam cavum uteri, maka sekonyong-konyong keluar cairan dari genitalia penderita (hydrops tubae prfluens).
Kejadian ini dapat berulang. kalau nanah masuk ke dalam rongga perut melalui ostium tubae abdominale maka terjadilah pelveoperitonitis atau Douglas abses. Douglas abses dan peritonitis kadang-kadang terjadi karena pyoslapinx pecah walaupun ini jarang terjadi.
Peritonitis gonorrhoica mempunyai tendens untuk tetap terlokalisasi tidak menjadi peritonitis umum. Pada salpingitis gonorrhoica tubae yang menjadi berat jatuh dalam cavum Douglasi dan menimbulkan retroflexio uteri fixata. Kalau ini terjadi maka pada toucher cavum Douglasi nyeri tekan dan juga pada coitus penderita mengalami perasaan nyeri (dyspareunia).
DD :
1. Kehamilan ektopik : biasanya tidak ada demam. LED tidak meninggi dan lekositose tidak seberapa.
Kalau tes kehamilan positif (Galli Mainini) maka adnexitis dapat dikesampingkan tapi kalau negatif keduanya mungkin.
2. Appendicitis : tempat nyeri tekan lebih tinggi (Mc. Burney).
Terapi :
- Istirahat, broad spectrum antibiotica dan corticosteroid.
- Usus harus kosong

ADNEXITIS KRONISA
Adnexitis kronis terjadi :
a) Sebagai lanjutan dari adnexitis akut.
b) Dari permulaan sifatnya kronis seperti adnexitis tuberculosa.

Gejala-gejala
- Anamnetis telah menderita adnexitis akut
- Nyeri di perut bagian bawah : nyeri ini bertambah sebelum dan sewaktu haid. Kadang-kadang nyeri di pinggang atau waktu buang air besar
- Dysmenorrhoe
- Menorrhagi
- Infertilitas
Diagnosa
Dengan toucher dapat teraba adnex tumor. Adnex tumor ini dapat berupa pyosalpinx atau hydrosalpinx. Karena perisalpingitis dapat terjadi perlekatan dengan alat-alat sekitarnya. LED meninggi dan biasanya ada leko disebut salpingitis isthmica nodosa dimana proses radang hanya nampak pada pars isthmica berupa tonjolan kecil yang dapat menyerupai myoma. Adnexitis pada seorang virgo harus menimbulkan kecurigaan pada adnexitis tuberculosa.
DD :
Kalau adnex tumor bilateral maka diagnosa boleh dikatakan pasti.
Adnex tumor yang unilateral harus dibedakan dari :
- Appendicitis chronica
- Kehamilan ektopik yang terganggu (abortus tubair)
Terapi :
- Antibiotika dan istirahat
- UKG
- Kalau tidak ada perbaikan dipertimbangkan terapi operatif.

TUMOR OVARIUM
Berbagai jenis tumor ovarium pada komplikasi kehamilan. Insidensi tumor pada kelainan sel yang terjadi pada kelompok beberapa usia diketahui melalui pemeriksaan USG secara rutin selama kehamilan. Dari hasil kilas balik KAT 2 dan kawan-kawan tahun 1983 menemukan rata-rata insidensi pada masa adneksal 1-200 kehamilan. Whitecar dan asosiasi (1999) melaporkan insidensi pada 1300 kehamilan dengan tumor dilakukan laparotomi. Koonings dan rekan kerja (1988) dilaporkan pada satu neoplasma adneksa pada setiap 197 persalinan sectio caesarea.
Kebanyakan tumor ovarium dan gangguan sel Whitecar dan asosiasi (1999) menjelaskan 130 masa adneksal diagnosa selama kehamilan, 30% terutama gangguan sel 28% serous or mucinous cystadenomas, 13% korpus luteal dan 70% gangguan sel lainnya.
Manajemen
Di awal kehamilan ovarium akan membesar, mengakibatkan suspeksi pada neoplasma. Ovarium berkurang 6 cm dari biasanya dan dari bentuk corpus lotium. Thornton and Wells (1987) melaporkan dari hasil USG pendekatan konservatif pada manajemen gangguan ovarium dapat berdasarkan pada karakteristik USG. Mereka merekomendasikan penelitian pada kehamilan diameternya meningkat 10 cm karena meningkatnya bahaya pada kanker dan membesarnya sel-sel pembesaran sel 5 cm atau kurang dapat dikesampingkan sendiri pembesaran sel harus diketahui jika memiliki pendekatan pada pembesaran sel sederhana. Whiccer dan rekan kerja perhatian karena setengah dari 41 wanita dengan pembesaran sel sederhana memiliki neoplasma.

10. SALPINGITIS
Salpingitis ialah karena infeksi gonore dapat terjadi dalam trimester pertama kehamilan, akibat migrasi bakteri ke atas dari serviks hingga mencapai endosalping. Begitu terjadi penyatuan korion dengan desidua sehingga menyumbat total kavum uteri alam trimester kedua, lintasan untuk penyebaran bakteri yang asenderen ini melalui mukosa uterus akan terputus. Dengan demikian inflamasi akut primer pada tuba dan ovarium jarang terjadi sekalipun abses tubo-ovarium dapat terbentuk dalam struktur yang sebelumnya sudah mengalami kerusakan itu. Organisme penyebab infeksi ini diperkirakan mencapai tuba falopii dan ovarium yang sebelumnya sudah cidera tersebut lewat cairan limfe atau darah. Pada salah satu dari dua kasus tubo-ovsrium yang menjadi komplikasi dalampertengahan kehamilan dan di rawat di RS dilakukan histerektomi di samping salpingo-ooforektomi bilateral. Pasien dapat disembuhkan setelah menjalani proses kesembuhan pasca bedah yang sangat rumit.
Walaupun terjadi perlekatan yang luas dalam rongga panggul akibat infeksi pelvis sebelumnya, pasien biasanya tidak mengalami efek yang selama kehamilannya.

0 komentar:

Poskan Komentar